子宫内膜异位相关病变概览（六）

2014年世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类中引入了浆黏液性肿瘤，该肿瘤一般发生于子宫内膜异位病灶内。本期请看根据《Histopathology》杂志专门综述编译的相关资料。

 

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浆黏液性肿瘤

2014年世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类中引入了浆黏液性肿瘤，具体又有良性、交界性、恶性三个类别。浆黏液性肿瘤一般发生于子宫内膜异位病灶内。交界性者此前认为是Mullerian源性黏液性、宫颈管型黏液性、混合性交界性肿瘤，也是最为常见、认识最为深入的亚型；良性肿瘤、或浆黏液性癌则极少有报道。

 

良性浆黏液性肿瘤可形成囊腺瘤或腺纤维瘤，具体由腺体或囊肿构成，伴或不伴纤维间质成分；衬覆上皮为不同比例的单层浆液性、黏液性上皮。有时会有子宫内膜样腺体，伴或不伴子宫内膜样间质；这种情况下，伴黏液化生、纤毛化生的子宫内膜异位与良性浆黏液性肿瘤的鉴别可能非常主观。

 

如前所述，浆黏液性肿瘤中最为常见的是交界性肿瘤。高达40%的病例为双侧，一般为单房，表面光滑，内部有乳头状区域。多伴子宫内膜异位，且交界性肿瘤多突入子宫内膜异位囊肿的腔内。组织学上，交界性浆黏液性肿瘤低倍镜下一般结构类似交界性浆液性肿瘤，间质水肿、衬覆呈簇状结构的复层上皮。上皮的类型、比例不一。黏液上皮、浆液性上皮、子宫内膜样上皮均可存在，也可出现透明细胞、鳞状细胞、大量嗜酸性胞质的所谓不分化（indifferent）上皮。细胞核一般为低级别，核分裂活性低。前述乳头状结构的间质轴心一般为水肿表现，多形性粒细胞浸润是其特征，且数量可能很显著。也可能有微浸润的区域，一般表现为胞质丰富、嗜酸性的细胞呈小簇状。有时可见微小区域的上皮增生，细胞类型混杂，累及子宫内膜异位囊肿的囊壁，此时诊断为小的交界性浆黏液性肿瘤的阈值也是相对主观的。

 

图1. （A）低倍镜下，交界性浆黏液性肿瘤的结构类似交界性浆液性肿瘤：间质水肿的乳头状结构，衬覆呈簇状的上皮；（B）水肿的间质内有多形性粒细胞浸润；（C）衬覆的上皮种类不一，本例中有黏液细胞、胞质嗜酸性的不分化上皮；（D）黏液细胞、靴钉样细胞出现镜下可见的增生，累及子宫内膜异位囊肿的囊壁；这种情况下与小灶性交界性浆黏液性肿瘤的鉴别是比较主观的。

 

免疫组化方面，交界性浆黏液性肿瘤一般表达CK7、ER、PR、CA125、PAX8；WT1一般阴性、有时为局灶阳性；CK20、CDX2、CEA一般为阴性，p53为野生型。

 

交界性浆黏液性肿瘤的预后较好。与交界性浆液性肿瘤一样，该肿瘤也可伴卵巢外种植，但这一点并不常见；少数卵巢外种植的病例报道，尚不足以确定这意味着预后较差。

 

有一项研究报道了19例卵巢浆黏液性癌的临床病理特征，这也是唯一一项病例数足够多的报道。这组病例的组织学特征在单个肿瘤内、以及不同肿瘤之间的表现高度不一。大部分肿瘤以乳头状结构为主，伴少量腺样、微乳头状、实性生长。其特点之一在于多种细胞类型混杂。大部分肿瘤以宫颈管样黏液细胞为主，其他类型的细胞比例不一，具体如子宫内膜样上皮、靴钉样细胞、不分化的嗜酸性细胞、鳞状细胞、透明细胞、印戒样细胞。大部分病例中均有显著的多形性粒细胞浸润，部分肿瘤可见胞质透明、腺腔内有中性粒细胞的微腺性结构，这一特点非常类似宫颈的微腺性增生。该组病例中，有10例的同侧卵巢可见子宫内膜异位，有10例伴交界性浆黏液性肿瘤成分。大部分肿瘤为FIGO分级中子宫内膜样癌的1级或2级。免疫组化方面，肿瘤均为CK7、ER、PR、CA125、PAX8、CA19.9阳性，WT1一般为阴性，CK20及CDX2在进行了检测的肿瘤中均为阴性。目前认为浆黏液性癌与子宫内膜样癌最为相似，因此建议对其采用和子宫内膜样癌相同的分级方案。

 

图2. 卵巢浆黏液性癌的特点为多种类型细胞混杂，本例中可见黏液细胞（A）、靴钉样细胞（B）、鳞状上皮（C），局灶类似宫颈管的微腺性增生（D）。

 

一项随访研究中，通过评估诊断的可重复性、并将其和其他五种卵巢癌（低级别及高级别浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液癌）的免疫组化及分子特征进行了比较，希望确定该肿瘤是否为一种独特亚型。该研究共包括了两家单位诊断的32例浆黏液性癌。研究表明，病理医师在诊断浆黏液性癌方面的一致性为低至中等；免疫表型方面也并无唯一性，且与子宫内膜样癌之间有显著重叠，与低级别浆液性癌之间有程度较轻的重叠。整合形态学、免疫表型、遗传学结果后，浆黏液性癌重新诊断为子宫内膜样癌者23例（72%），低级别浆液性癌者8例（25%），黏液癌者1例（3%）。由此可以断定，浆黏液性癌的形态学诊断并无可重复性，且该肿瘤并无独特的免疫表型及遗传学特征。因此该研究建议不再使用浆黏液性癌这一分类，因为其他辅助检查可将相关病例重新归为其他主要组织学亚型。