在日常工作中，乳腺浸润性癌非常常见，根据它们的临床和病理特征，大致可分为两大类：特殊类型（如小叶癌、小管癌、黏液癌等）和非特殊类型，后者占大多数。
随着第5版《乳腺肿瘤WHO分类》出版，非特殊类型乳腺癌的种类开始变得「五花八门」，其中一个原因在于若干种原本的特殊类型乳腺癌被归入其中。
接下来我们结合新、旧两版WHO内容，回顾一下乳腺浸润性癌，非特殊类型的多种多样的形态变化。
由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，明天小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
基本概念
浸润性乳腺癌 ( IBC)
是乳腺腺体发生的一大类异质性、恶性上皮肿瘤，具有较广泛的形态谱系。
浸润性乳腺癌，特殊类型
最新版乳腺WHO要求≧90%的肿瘤成分表现出特殊的组织学类型，例如如小叶癌、小管癌和黏液癌等。
浸润性乳腺癌，非特殊类型（IBC-NST）
是一大类异质性的浸润性乳腺癌，占乳腺浸润性癌的多数，形态学上不能归类为任何特殊的组织学类型，同义词包括浸润性导管癌、浸润性乳腺癌，NOS等。
疾病列表
表格说明：
根据上面两个五颜六色的表格，我们大致可以看出，第5版《乳腺肿瘤WHO分类》中乳腺浸润性癌部分发生了一些调整，主要改变如下：
①若干特殊类型被归入非特殊类型（蓝色）；
②若干特殊类型被归入涎腺型肿瘤（黑色）；
③增加了两种新的肿瘤类型（绿色）；
④对于某些病变和概念认识上的更新；
临床特征
发病频率：
IBC-NST是浸润性乳腺癌最常见类型；
约占所有乳腺浸润性癌40-75%。
发病原因：
所有乳腺癌病因基本相似，常见如下：
①激素-外源性类固醇激素（雌、孕激素）；
②饮食-富含动物脂肪和蛋白的高热量饮食；
③生殖-初潮早、未产妇；
④遗传-BRCA1、BRCA2基因。
好发部位：
乳腺外上现象较多见；
约90%乳腺癌单发；
约2%患者同时发现对侧肿瘤；
约0.1%表现为腋窝转移，无明确原发灶。
临床表现：
最常表现为可触及的明显肿块；
有时可见皮肤收缩，乳头凹陷、溢液等；
偶尔可见皮肤溃疡；
炎性乳腺癌患者>1/3皮肤有红斑和水肿。
大体表现：
大体评估应与影像检查结果进行对照；
大多数肿块与周围界限欠清；
在肉眼「相邻」的两个病变之间也要取样；
需要广泛取材的情况包括：新辅助化疗后的乳腺癌以及广泛的DCIS；
新辅助治疗后残留的癌组织常难以触诊，可能只表现为纤维疤痕区域。
病理特征
1、典型IBC-NST基本特征
不同病例之间形态有所差异；
同一病例之中形态也可能不同；
肿瘤边缘呈推挤式或浸润式；
肿瘤通常排列呈索状、簇状和小梁状；
部分肿瘤具有腺管样结构；
部分肿瘤排列呈实性或合胞体状；
间质成分变化很大（从富于细胞到透明变）；
凋亡、坏死及核分裂像常见；
Nottingham1-3级细胞核均可出现；
80%病例伴有导管原位癌成分；
20-30%病例伴脉管癌栓和神经侵犯；
少数肿瘤排列呈单行或靶环状（但细胞比小叶癌更具多形性，膜表达E-cad）。
图1：乳腺浸润性癌，非特殊类型，图中所示为IBC-NST的常见形态。( 图片来自参考文献1)
2、混合型IBC-NST 和特殊亚型癌
部分IBC-NST同时伴有特殊类型乳腺癌；
如果特殊亚型占肿瘤10-90%，可使用「混合型IBC-NST和特殊亚型癌」一词，并且报告特殊亚型癌的比例和等级；
如果特殊亚型占肿瘤<10%，应归类为IBC-NST，报告注释中可选择性地描述局灶特殊亚型；
如果特殊亚型占肿瘤>90%，应归类为特殊亚型；
备注：以上观点来自2019版乳腺WHO分类，与2012版有所不同。
图2：混合性IBC-NST -特殊亚型乳腺癌，左上角为IBC-NST，右下角为小叶癌。( 图片来自参考文献1)
3、嗜酸细胞性IBC-NST
临床
肿瘤罕见；
平均年龄约60岁；
好发于女性；
肿瘤平均大小3cm；
预后与其他非特殊类型相似；
病理
通常要求70%以上肿瘤由嗜酸细胞构成；
肿瘤呈片状、岛状或巢状生长，界限尚清；
偶尔可见乳头状、丛状和腺样结构；
肿瘤细胞胞浆丰富，呈亮嗜酸性，胞界清楚；
嗜酸细胞是由于胞浆含有大量线粒体而形成的。
肿瘤细胞核圆形、居中，核仁明显；
细胞核多为高级别；
核分裂像少见；
原位癌检出率为64.4%；
辅助
线粒体免疫组化染色阳性；
ER、PR和HER2在肿瘤中表达可变；
通常不表达GCDFP-15；
常具有11q13.1-q13.2和19p13染色体获得；
鉴别
需要鉴别伴大汗腺分化的癌，后者ER、PR阴性，AR阳性。
图3：嗜酸细胞性IBC-NST，肿瘤呈岛状、巢团状生长。(图片来自参考文献1)
图4：嗜酸细胞性IBC-NST，肿瘤细胞呈多边形，胞浆丰富，呈嗜酸性颗粒状，细胞核圆形，核仁较明显。(图片来自参考文献1)
图5：嗜酸细胞性IBC-NST，线粒体免疫组化显示为粗大的胞浆内颗粒。(图片来自参考文献1)
4、富含脂质型IBC-NST
临床
发病率<1-1.6%；
肿瘤大小 1.2-15cm；
易出现淋巴结转移，预后稍差；
病理
通常要求90%以上肿瘤细胞富含脂滴；
肿瘤呈巢团状、条索状或片状；
肿瘤细胞呈多边形；
细胞质富含脂滴，呈泡沫状或空泡状；
细胞核不规则，中到重度异型性，常为3级；
一个或多个明显核仁；
核分裂像易见；
辅助
脂质空泡显示苏丹III和油红0阳性；
脂质空泡显示PAS和AB染色阴性；
大部分病例ER和PR阴性；
大部分病例Her-2过表达。
鉴别
需要鉴别富含糖原的癌、分泌性癌、肌上皮癌、转移性肾癌、治疗后乳腺癌等。
图6：富含脂质型IBC-NST，肿瘤细胞呈片状分布。( 图片来自参考文献1)
图7：富含脂质型IBC-NST，细胞呈多边形，染色质丰富，呈泡沫状，细胞核不规则，可见核仁。( 图片来自参考文献1)
5、富含糖原型IBC-NST
临床
占所有乳腺癌1-3%；
年龄范围41-78岁（中位年龄57岁）；
肿瘤大小1-8cm。
预后有争议，大多数认为其更具侵袭性；
病理
通常要求90%以上肿瘤细胞富含糖原；
多数肿瘤呈片状、巢状或条索状生长模式；
少数肿瘤可见乳头状、小叶状或管状模式；
肿瘤细胞呈多边形，界限清楚；
胞浆含大量糖原，以至于胞浆透明或颗粒状；
细胞核呈圆形或椭圆形；
细胞核染色质呈团块状，核仁突出；
辅助
35-50%病例ER阳性，大部分病例PR阴性；
HER2阳性率不一；
肿瘤胞浆PAS染色阳性；
鉴别
需要鉴别富脂质癌、皮脂腺癌、分泌性癌、组织细胞样癌、肌上皮癌和转移性肾透明细胞癌等。
图8：富含糖原型IBC-NST，肿瘤细胞呈多边形，界限清楚，肿瘤细胞胞浆透明或颗粒状。(图片来自参考文献1)
图9：富含糖原型IBC-NST。(图片来自参考文献1)
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《乳腺诊断病理学丛书：乳腺病理诊断和鉴别诊断》
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