不想错过界哥的推送？
戳上方蓝字“医学界心血管频道”关注我们
并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标”
临床诊治中，再怎么仔细也不为过。
文丨英硕
来源丨医学界心血管频道
心内科的病房总是不平静的，患者的任何一个不适都有可能是危险的前兆。
病例
患者女性，89岁，既往哮喘和房颤病史，长期口服抗凝药物。本次因怀疑急性呼吸道感染收入院，入院后不久患者胸部不适、呼吸困难，伴随大汗、恶心、呕吐，当时测得血压90/50 mmHg。
于是立即完善心电图（图1），提示为窄QRS波心动过速，心率108 次/分，似乎为节律整齐的房颤；除V1和aVR导联ST段抬高外，余导联ST段下斜型压低伴T波倒置。
图1：入院第一份心电图
看到这份心电图，你会想到啥？急性冠脉综合征（ACS）？
一般来说，aVR导联ST段抬高、余导联ST段压低确实可能是左主干病变或三支病变。然而，该患者有个重要病史--长期口服地高辛药物。所以，难不成是地高辛中毒？
随后，给患者完善冠脉造影检查并抽血检测地高辛浓度。但很快患者再次出现心悸，第二份心电图如下（图2），该心电图为宽QRS心动过速，根据箭头提示考虑房室分离，诊断为室速。不久，室速自行转复为窦律（图3）。
图2：入院第二份心电图，箭头处为窦性P波或房性P波
图3：入院第三份心电图
此时检查结果汇报，冠脉造影正常；地高辛浓度明显升高，约是正常范围的4-5倍。
图4：冠脉造影正常
至此，关于ACS的猜想被彻底推翻，这原来是一例因地高辛中毒引起的心肌负极异常，心电图多表现为ST段压低（鱼钩样改变），容易与左主干或三支病变混淆。
值得注意的是，患者还存在节律整齐的房颤。通常，房颤是心律绝对不齐，心律一旦变规律，存在几种可能：①转为房扑；②转为窦律；③合并完全性房室传导阻滞。
前两者不符合，而地高辛中毒和ACS均可阻滞房室结，冠脉造影结果排除ACS，而其他考虑的诊断不能造成这一心电图结果，地高辛中毒诊断明确。
上述这个病例报道发表在《循环杂志（Circulation）》上，笔者看过之后却有一些思考。
1
诊断地高辛中毒之前，还有这些细节被忽视了！
患者入院出现前述症状，不能除外以下几种情况：急性冠脉综合征、急性心衰发作、哮喘发作、肺栓塞、地高辛中毒等，其实根据患者症状怀疑地高辛中毒应该排在最后，在没有心电图提示室速时，地高辛中毒的危险性远没有前几个疾病凶险。
值得注意的是，如果患者是一般急性心衰发作，由于交感神经兴奋，血压、心率都会增加。但该患者大汗、血压不高，是不是存在入量不足甚至潜在休克风险？既往血压是否高？此外，患者既往血清肌酐不高，但完善检查时发现血清肌酐水平高于正常值（约120 umol/L），是否应该考虑为肾前性原因所致并充分补液？
2
仅根据心电图就行冠脉造影检查？
在做冠脉检查前，笔者有以下几点担忧：
■ 患者高龄女性，既往长期口服抗凝药，超声心动图提示左室射血分数（45%-50%）位于正常值下限。
如考虑急性冠脉综合征，术前应予双联抗血小板药物，术中使用肝素抗凝。要知道患者的出血风险很高，更为致命的是患者肾功能异常（肌酐约120umol/L）在冠脉造影之后才被发现！如果患者是正常体重（60kg）的女性，估测肌酐清除率在25 ml/min，这已经是重度肾功能不全了，经过这么一折腾老人家估计得透析！
■患者是否存在其他的急危重症？在临床症状如此严重的情况下，患者会乖乖躺在床上不动？此时行冠脉造影难度显然是增加的。
3
再看病史，更添疑虑！
笔者再回顾患者的病史，还有几点疑虑萦绕心头：
■ 该患者心功能为何不好？
到底是缺血性心肌病、扩张型心肌病、高血压型心肌病、肥厚型心肌病还是酒精性心肌病？冠脉造影为阴性，初步可以排除缺血性心肌病。其超声心动图结果仅有左室射血分数，似乎并不能完全解答这个问题。
■ 该患者为何口服抗凝药？为何选择地高辛？
如果患者是阵发性心房颤动发作频繁或持续性心房颤动，CHA2DS2-VASC评分≥2分，确实符合抗凝指征。但为何使用地高辛？是为了强心还是为了控制心室率？
如果是为了强心，慢性心功能不全稳定期，并不需要服用地高辛，仅用“金三角”治疗就行，长期服用地高辛并不改善预后。
如果是为了控制心室率，还可使用β受体阻滞剂，且患者有哮喘病史，可使用β1受体选择性高的药物，长期使用地高辛不安全。
在下可能是脑洞有点大，但笔者相信只要在临床兢兢业业干过几年的，就会懂得“细心”多么重要。
参考文献：
Devesa Arbiol A, Martínez-Milla J, Benezet-Mazuecos J. Dangerous ECG in the Ward. Circulation. 2018 Aug 28;138(9):947-950.
- 完 -
联系客服
