预激综合征的病理基础存在着解剖学的异常，即房室之间存在着异常传导路（旁道）。旁道电生理特征是传导速度快、无房室结的递减性传导性质，其不应期较房室结短。如不伴有折返性心动过速的单纯预激，常无临床症状，常在体检中偶然发现，常无需临床治疗。多数存在房室旁道者为健康人，无器质性心脏病的证据，少数可有家族遗传倾向。极少数旁道导致心电生理学的异常，其最大的危险是形成折返性阵发性心动过速。我们之前讲过房室传导之间唯一通道是房室结，现在又多了一条房室旁道，二者传导速度与不应期均不同，这就为折返激动的形成奠定了基础。与预激有关的心动过速主要有以下三种。
阵发性室上性心动过速（PSVT）主要由折返激动所致，包括房室结折返（AVNRT）及房室折返（AVRT）两种，有关内容将在下一讲中专门阐述。其中房室折返性心动过速的发生与旁道有关，可分为顺传型及逆传型两类。
1.旁道参与的窄QRS阵发性心动过速（顺传型房室折返性心动过速）
在旁道与房室结构成折返环路中，当激动沿房室结顺传而沿旁道逆传时，发生的阵发性心动过速心电图表现为窄QRS形阵发性室上速。其心电图特点有
①心室率快，常在160次/分至220次/分；
②窦性心律时P-R间期缩短，可有或者没有δ波；
③窄QRS，QRS波群时间小于0.10秒；
④隐约可见逆性P波（见图21-4），“逆P”常在以R为主导联S波或ST段起始部，而在aVR导联及V1导联出现类似r、型（见图21-5）。此型心动过速占房室折返性心动过速的大多数，预后较好。
图21-4 顺传型房室折返性心动过速心电图1例
（本图显示窄QRS心动过速。δ波不明显，但在J点之后可见“逆P ”，因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。）
图21-5 顺传型房室折返性心动过速心电图1例（左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。
右侧B图心动过速发生时表现为窄QRS心动过速。δ波不明显，但aVR导联在ST段初始部可见r、型，因此推测为旁道参与的顺传型房室折返性心动过速。）
2. 旁道参与的宽QRS阵发性心动过速（逆传型房室折返性心动过速）
在旁道与房室结构成折返环路中，当激动沿旁道顺传而沿房室结逆传时，发生的阵发性心动过速心电图表现为宽QRS形阵发性室上速（见图21-6、21-7）。
其心电图特点有
①心室率快，常在160次/分至220次/分；
②窦性心律时可有典型的预激波形；
③心动过速时的预激程度较窦性心律时更明显；
④宽QRS，QRS波群时间大于0.10秒；
⑤此型心动过速占房室折返性心动过速的少数，临床症状较重发作时可引起血液动力学异常，预后有一定风险。
图21-6 逆传型房室折返性心动过速心电图1例
（左侧A图显示窦性心律时典型的预激图形。右侧B图心动过速发生时表现为宽QRS心动过速。）
图21-7 逆传型房室折返性心动过速心电图1例
（本图显示心动过速发生时表现为基底部宽的宽QRS心动过速。如果没有预激综合症病史，此图极易诊为阵发性室性心动过速。）
3.旁道参与的阵发性心房颤动
旁道参与的阵发性心房颤动比心房扑动多见，而且危险性很大。此现象可发生在器质性心脏病者，也可发生在健康人。室上性异位激动通过旁道逆传至心房，如此时心房处于易损期（见图18-8心房心室易损期示意图），也可能发生心房颤动。预激综合症合并房颤的危险在于，由于旁道较房室结传导速度快，不应期短的特点，致使心房的异位冲动可以更多的通过旁道下传，同时又绕过房室结的“检查”。当然也有一部分沿房室结下传至心室，因此出现QRS波群形态宽窄不一致（见图21-8、21-9、21-10）。
预激综合征合并心房颤动的心电图特点有：
①R-R间期不等，R-R之间可见房颤波型（f波）;
②心室率很快，常可大于180次/分，甚至220次/分以上；
③QRS宽大畸形，但形态和宽大畸形的程度不同；
④有时可见或部分可见δ波；
⑤有时由于巧合，如上行激动沿旁道和沿房室结下传同时到达心室，即可见室性融合波。
图21-8 预激综合征合并心房颤动心电图1例
（本图显示宽QRS心动过速，但R-R绝对不等。并在2阵心动过速之间出现预激波形及房颤波形，同时第2阵心动过速起始部可见δ波。）
图21-9 预激综合征合并心房颤动心电图1例
（本图显示宽QRS心动过速。虽然δ波不明显，但心动过速的QRS波基底部增宽，同时R-R绝对不等。注意：2阵之间出现正常的QRS波群，这是经房室结下传的心室除极。另外倒数第4次波动显示出类似预激旁道存在的特点。）
图21-10 预激综合征合并心房颤动心电图1例
（本图为典型预激综合征合并心房颤动心电图，既有预激综合征表现又有心房颤动特征。预激特征表现在V1、V2导联第5、10次，V4导联第4、8、9次 QRS波群起始部δ波，绝大多数为宽QRS波群，基底部宽；房颤心电图特征为全部导联P波消失，R-R间期绝对不等。）
临床上预激综合征合并心房颤动病例风险性极高，应尽快终止这种心动过速。可以选用静脉胺碘酮或普罗帕酮，如果发生血流动力学障碍，立即使用直流电击复律是个不错的选择。心动过速时禁用西地兰、维拉帕米、倍它乐克等。
从根本上治疗预激综合征可以人为地切断房室传导旁道，目前主要采用有创的射频消融（RF）方法。对预激曾经合并快速性心律失常的患者，为防猝死发生，应尽快实施导管消融方法已无争议。但对无症状的预激综合征是否需要RF治疗，专家意见并不统一；建议对这类患者首先进行评估、即危险分层，然后根据预后再决定是否需要RF治疗。危险评估分无创方法（体表心电图、运动心电图、动态心电图、药物反应及食管调搏等）与有创心内电生理检查（EPT）两种。凡证明旁道前传不应期小于250毫秒或EPT阳性或有猝死家族史者均视为高危患者，应尽快实施RF根治。如运动或心率增快时δ波消失、抗心律失常药物使δ波消失、预激呈间歇性等均提示旁道前传不应期长，危险性小，可以保守治疗。
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