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晕厥的初步评估
晕厥是多种原因引起的一种症状，其诱因既可能是良性的，也可能是威胁生命的。在初始评估中，对晕厥的危险分层对指导治疗、降低长期患病率和死亡率都非常重要。如果不考虑与晕厥相关的潜在疾病，那么，将危险分层策略用于预测短期及长期临床结局就有局限性。比如，血管迷走性晕厥、射血分数正常的心脏传导阻滞、严重的心肌病和心力衰竭、急性胃出血和主动脉夹层的患者，其临床结局不一。晕厥患者的短期预后主要与造成晕厥的原因和潜在疾病的急性期可逆性有关；而长期预后则与治疗的有效性、潜在疾病的严重程度及其进展有关，尤其是心源性疾病和终末期疾病。
神经介导性晕厥的预后良好，直立性低血压晕厥的预后与病因有关。老年人由于自主神经功能衰竭，导致预后欠佳。心源性晕厥预后不良，有些可能为猝死先兆。
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晕厥的初步评估
1.1 短暂性意识丧失的初步评估和危险分层
短暂性意识丧失（transient loss of consciousness，TLOC）的临床特征资料通常来自于对患者的病史采集和目击者的描述。对首次就诊的患者，病史采集时首先应该明确其是否为TLOC。通过病史采集，一般可识别TLOC的主要类型。图1显示了TLOC的评估流程。初步评估时，应该回答以下关键问题：①该病例是TLOC吗?②如果是TLOC，是晕厥还是非晕厥?③如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗?④有证据提示发生心血管事件或有死亡风险吗?
同时符合以下特征的TLOC可能为晕厥：①存在反射性晕厥、直立性低血压晕厥或心源性晕厥特有的体征和症状；②缺乏其他表现形式的TLOC（头外伤、癫痫发作、心因性TLOC和/或少见原因的TLOC）的体征和症状。当怀疑是癫痫发作或心因性TLOC发作时，应该采取恰当的评估方法。通过了解详细的临床病史，医生可从发生TLOC者中鉴别诊断出约60%的晕厥患者。
1.2 晕厥的初步评估诊断标准
对晕厥性TLOC疑似患者进行诊断评估时，需要对现在和既往发作TLOC进行详细的病史采集，也包括详细记录目击者的当面或电话描述，还要行体格检查（包括测量仰卧位和站立位的血压）和心电图检查。根据检查结果，必要时可加做其他检查项目：①当怀疑有心律失常性晕厥时，行即刻心电图监测；②当有已知的心脏病，临床资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心动图检查；③对年龄＞40岁的患者行颈动脉窦按摩；④当怀疑有直立性低血压或反射性晕厥时，行直立倾斜试验；⑤当出现相关临床指征时，进行血液检查，例如，怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度并作血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时测定肌钙蛋白浓度，怀疑肺栓塞时检查D-二聚体。晕厥的初步评估诊断标准见表1。
正如本文所述，对晕厥进行的初步评估可以阐明大多数患者的晕厥病因。如果完全符合上述对血管迷走性晕厥、神经反射性晕厥和直立性低血压晕厥的定义，则可以认为诊断是明确的或高度可能的，而不论是否存在其他异常发现。对于发生不明原因晕厥的年轻患者，如果其既无心脏病病史、猝死家族史，也无仰卧位晕厥或睡眠及运动期间的晕厥，且心电图正常，则发生心源性晕厥的可能性极低。
1.3 初步评估提示晕厥的临床特征
当晕厥的诊断近于明确或高度可能时，无须进一步评估，可制定相应的治疗方案。在初步评估不能明确诊断晕厥的情况下，可根据如下临床特征提示诊断：
1.3.1 神经反射性晕厥 当出现以下临床特征时，提示神经反射性晕厥：（1）较长的反复晕厥发作病史，尤其是发生于40岁前；（2）发生于遇到不愉快的事情、声音、气味或疼痛之后；（3）长时间站立；（4）进餐期间；（5）在拥挤和/或闷热的环境中；（6）晕厥前自主神经激活，出现苍白、出汗和/或恶心/呕吐的症状；（7）转动头部或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发生；（8）无心脏病。
1.3.2 直立性低血压晕厥 当出现以下临床特征时，提示直立性低血压晕厥：（1）站立时或站立后；（2）长时间站立；（3）用力后站立；（4）餐后低血压；（5）与开始使用血管扩张剂或利尿剂，或者改变药物剂量之间有时间相关性；（6）存在自主神经病变或帕金森病。
1.3.3 心源性晕厥 当出现以下临床特征时，提示心源性晕厥：（1）劳力中或仰卧位时发生的晕厥；（2）突发心悸，继而晕厥；（3）有不明原因的早年猝死家族史；（4）存在结构性心脏病或冠状动脉疾病；（5）提示心律失常性晕厥的心电图改变，包括①双束支阻滞（定义为左束支阻滞和右束支阻滞，或右束支合并左前分支或左后分支阻滞）；②其他心室内阻滞（QRS时限≥0.12s）；③二度I型房室阻滞和一度房室阻滞伴显著的PR间期延长；④在未使用负性变时性药物的情况下，无症状的轻度窦性心动过缓（40-50次/min）或缓慢的心房颤动（40-50次/min）；⑤非持续性室速；⑥预激性QRS复合波；⑦长或短QT间期；⑧早期复极；⑨V1-V3导联上I型ST段抬高（Brugada波）；⑩右胸前导联上负向T波，提示致心律失常型右室心肌病的Epsilon波；⑪提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。
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晕厥的短期风险和长期风险
2017年3月，ACC/AHA/HRS联合在线颁布的首个美国晕厥诊断与处理指南将晕厥分为有短期风险（关系到急诊及晕厥发生后30d内的预后）和长期风险（随访到12个月）。表2为该版指南中所列出的晕厥的短期和长期风险因素。与以往的晕厥指南与共识不同的是，这一版本的指南将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-2评分高和肾功能也纳入了危险分层。
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晕厥的高危因素和低危因素
2018欧洲心脏病学会（ESC）发布的晕厥诊断和处理指南列出了急诊晕厥患者初步评估中的高危因素和低危因素：
3.1 晕厥的高危因素
在对急诊晕厥患者进行初步评估时，高危因素提示严重病症。晕厥的主要高危因素包括：（1）新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛或头痛；（2）在用力或静息时晕厥；（3）突发心悸后，即刻出现晕厥。次要的高危因素是指只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危，包括：（1）没有警示症状或前驱症状短暂（＜10s）；（2）有早发的心脏猝死的家族史；（3）坐位晕厥史。
3.2 晕厥的低危因素
在对急诊晕厥患者进行初步评估时，低危因素提示良性病症。晕厥的低危因素主要包括：（1）与反射性晕厥有关的典型前驱症状（如发热感、出汗、恶心、呕吐等）；（2）遇到突然、意外出现的令人不适的光线、声音、气味或疼痛；（3）长时间站立或处于拥挤、燥热的环境；（4）就餐时或餐后发生；（5）咳嗽、排便或排尿引起；（6）头部转动或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发生；（7）从仰卧位/坐卧位到站立。
3.3 既往史提示的晕厥高风险和低风险因素
既往史的低风险因素包括：（1）具有与近期发作事件特点相同的、反复发作的低风险晕厥病史（一年以上）；（2）没有结构性心脏病史。而主要高风险因素为严重的结构性心脏病或冠状动脉疾病（心功能衰竭、低射血分数或陈旧性心梗）。
3.4 体格检查提示的晕厥高风险和低风险因素
如果体格检查结果正常，则晕厥风险较低。当出现如下情况时，提示晕厥风险较高：（1）急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg；（2）直肠检查提示消化道出血；（3）清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动过缓（心率＜40次/min）；（4）不明原因的收缩期杂音。
3.5 心电图提示的晕厥高风险和低风险因素
如果心电图检查结果正常，则晕厥风险较低。检查结果异常者，其晕厥风险较高，其中主要的高风险因素包括：（1）提示急性心肌缺血的心电图改变；（2）莫式二度II型和三度房室阻滞；（3）缓慢性心房颤动（＜40次/min）；（4）在清醒的状态下持续窦性心动过缓（＜40次/min）、反复窦房阻滞或窦性停搏＞3s而非体力运动训练所致；（5）束支阻滞、室内阻滞、心室肥厚，Q波符合心肌缺血或心肌病的心电图表现；（6）持续性和非持续性室性心动过速；（7）植入性心脏起搏器功能障碍（起搏器或ICD）；（8）1型Brugada综合征；（9）1型Brugada综合征伴V1-V3导联ST段抬高；（10）反复12导联心电图QTc间期＞460ms，提示长QT间期综合征。对于有持续性心律不齐的晕厥病史者，次要的高风险因素包括：（1）莫式二度I型房室阻滞和一度房室阻滞伴有显著的PR间期延长；（2）无症状的轻度窦性心动过缓（40-50次/min）或慢性房颤（40-50次/min）；（3）发作性室上性心动过速或心房颤动；（4）提前出现的QRS综合波；（5）短QT间期（≤340ms）；（6）非典型性Brugada综合征；（7）右胸导联T波倒置，Epsilon波提示致心律失常性右室心肌病。
有时心电图表现就提示了晕厥发生的原因，此时无须进一步检查就可采取适当的治疗手段。但需要强调的是，应采用统一标准来识别心电图异常，以便在急诊科处理中能够基于心电图作出准确诊断。总之，初步评估后如果能够明确晕厥的原因，则可根据目前指南推荐采取相应的治疗方案。但是，经初步评估后约有1/3的晕厥患者原因不明，应针对这部分患者进行危险分层。低危患者可以离院；如发作频繁，可转到专科就诊。高危患者应留院继续观察或收入院进一步诊治。
实用心电学杂志 2018年6月第27卷第3期
作者：刘文玲（北京大学人民医院心内科）
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