飞机惨烈坠毁--只是因为慌忙之中少看了那一眼！

前几天公布的在挪威CRJ飞机坠毁的事故报告，值得大家思考一下：

失事飞机是俯冲直插入湖面，像火箭一样坠毁，留下很小范围的坠毁残骸，以至于搜寻人员当时都不确定是否是飞机坠毁地点。

这个飞机事故调查简单总结：

由于机长侧的惯性基准系统出现故障，机长一侧显示飞机性能的姿态的仪表，出现故障，错误的显示飞机在不断地抬头，机长发现时，错误的仪表已经显示飞机已经有30度上仰。副驾驶一侧的仪表显示的是正常的。见下图：

机长当时没有检查飞机的备用姿态仪，以及副驾驶一侧的姿态仪，误以为飞机发生了严重的不正常姿态，这个在货机上有可能因为货物移动，或者自动驾驶系统、配平系统、或者飞机操纵系统错误的指令等等原因，确实是有可能出现的。

所以机长采取不正常姿态的改出方法，拼命将飞机机头往下压！

因为飞机实际机头是正常平飞的，所以机长推杆压机头导致飞机开始俯冲！

但是因为是机长一侧的姿态仪表显示来源，惯性系统出现故障，机长侧的仪表还是在继续错误的显示飞机还在失控的爬升！

所以机长加大了下俯动作，造成飞机实际上以20-30度姿态往下俯冲，而机长一侧仪表还在显示50多度爬升？

飞机最后超速俯冲坠入湖中，像火箭一样直插湖里，造成飞机全毁，机上两名飞行员丧生，因为是货机，所以没有旅客。

警钟长鸣

事故分析也指出一些其他影响因素，比如夜间没有合适的外部目视参考等。

今天想提醒的是：

第一，机长当时可能过度紧张，忽略了检查其他的仪表和设备，也没有对比其它飞机性能参数。

这个有两方面，一方面，因为姿态仪（地平仪）是飞机所有仪表中最关键的仪表，所以运输飞机上一般会有3个，两个主用分别给机长和副驾驶正常使用，还有一个备用。这三个姿态仪的数据来源是不一样的，所以一般不会发生3个同时故障的情况。

事后调查显示飞机其他两个姿态仪是好的。也就是证实了机长没有相信其它两个好的姿态仪显示。

另一方面，飞机的其他仪表，比如高度表、垂直速率表、速度表都是正常的，也就是说飞机的高度没有变化、速度没有减少，油门没有变化，这样单纯姿态变化到20-30度是不大可能的。

第二，机组夜间疲劳可能失去了体感意识：

飞机如果有30度爬升，起始的时候飞行员会有超重的感觉，但是也许是飞行员疲劳，起始他们并没有这个感觉，但是在疲劳状态下仍然以为飞机确实在爬升。所以疲劳也是一般飞行事故的一大诱因。

第三，机组沟通至关重要，机长应该及时告知自己的意图，而副驾驶应该及时沟通不正常的状况：

当机长做出这样的动作时，副驾驶至少应该意识到飞机出了问题，应该及时提醒，并和机长沟通为什么这样操作？

而机长也应该及时告知副驾驶，飞机出了什么问题？或者至少他自己认为飞机出了什么问题，有效地交流和沟通是避免发生错误和事故的及其有效手段之一。

而之后在飞机已经开始超速的时候，副驾驶更应该意识到问题的严重性，因为根据副驾驶的仪表显示，飞机在俯冲、超速撞地！

对于一个3000多小时的副驾驶，应该具备这样的基本的能力。

第四，共同决策至关重要：

在日本以及汉莎做训练和检查的时候，都会非常强调一点，就是共同决策，也就是说当发生问题的时候，机组需要利用CRM方法，收集和分析一切有用的信息，共同作出最有力的决策，这个过程非常重要。简单的起飞、单发、返场。

在单反和返场中间必须有一个决策的过程，这个过程有分析故障的严重性、损害的大小、飞机的冗余能力、机场的接受能力、天气等等因素，再去作出一个返场的决定是至关重要的。

血的教训

假设机长但是能够在开始的时候多看一眼其他的两个姿态仪！假设机长能够有效地和副驾驶进行沟通，告知他认为飞机发生了什么问题！假设副驾驶也能够及时提醒并发现问题，也许就避免了机毁人亡的惨剧！

《飞行圈推荐精品书目》目录

目前供飞行从业相关人员和爱好者可读的专业类高质量书籍少之又少，飞行圈精选高质量、实用性的精品书目，奉献给大家，以弥补国内精品专业书籍的不足。

《飞行圈推荐精品书目》目录：

欢迎加入飞行圈

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。