前几天公布的在挪威CRJ飞机坠毁的事故报告,值得大家思考一下:
失事飞机是俯冲直插入湖面,像火箭一样坠毁,留下很小范围的坠毁残骸,以至于搜寻人员当时都不确定是否是飞机坠毁地点。
事件参考:实时突发事故:West Air Europe(瑞典)一架CRJ200飞机坠毁
这个飞机事故调查简单总结:
由于机长侧的惯性基准系统出现故障,机长一侧显示飞机性能的姿态的仪表,出现故障,错误的显示飞机在不断地抬头,机长发现时,错误的仪表已经显示飞机已经有30度上仰。副驾驶一侧的仪表显示的是正常的。见下图:
机长当时没有检查飞机的备用姿态仪,以及副驾驶一侧的姿态仪,误以为飞机发生了严重的不正常姿态,这个在货机上有可能因为货物移动,或者自动驾驶系统、配平系统、或者飞机操纵系统错误的指令等等原因,确实是有可能出现的。
所以机长采取不正常姿态的改出方法,拼命将飞机机头往下压!
因为飞机实际机头是正常平飞的,所以机长推杆压机头导致飞机开始俯冲!
但是因为是机长一侧的姿态仪表显示来源,惯性系统出现故障,机长侧的仪表还是在继续错误的显示飞机还在失控的爬升!
所以机长加大了下俯动作,造成飞机实际上以20-30度姿态往下俯冲,而机长一侧仪表还在显示50多度爬升?
飞机最后超速俯冲坠入湖中,像火箭一样直插湖里,造成飞机全毁,机上两名飞行员丧生,因为是货机,所以没有旅客。
警钟长鸣
事故分析也指出一些其他影响因素,比如夜间没有合适的外部目视参考等。
今天想提醒的是:
第一,机长当时可能过度紧张,忽略了检查其他的仪表和设备,也没有对比其它飞机性能参数。
这个有两方面,一方面,因为姿态仪(地平仪)是飞机所有仪表中最关键的仪表,所以运输飞机上一般会有3个,两个主用分别给机长和副驾驶正常使用,还有一个备用。这三个姿态仪的数据来源是不一样的,所以一般不会发生3个同时故障的情况。
事后调查显示飞机其他两个姿态仪是好的。也就是证实了机长没有相信其它两个好的姿态仪显示。
另一方面,飞机的其他仪表,比如高度表、垂直速率表、速度表都是正常的,也就是说飞机的高度没有变化、速度没有减少,油门没有变化,这样单纯姿态变化到20-30度是不大可能的。
第二,机组夜间疲劳可能失去了体感意识:
飞机如果有30度爬升,起始的时候飞行员会有超重的感觉,但是也许是飞行员疲劳,起始他们并没有这个感觉,但是在疲劳状态下仍然以为飞机确实在爬升。所以疲劳也是一般飞行事故的一大诱因。
第三,机组沟通至关重要,机长应该及时告知自己的意图,而副驾驶应该及时沟通不正常的状况:
当机长做出这样的动作时,副驾驶至少应该意识到飞机出了问题,应该及时提醒,并和机长沟通为什么这样操作?
而机长也应该及时告知副驾驶,飞机出了什么问题?或者至少他自己认为飞机出了什么问题,有效地交流和沟通是避免发生错误和事故的及其有效手段之一。
而之后在飞机已经开始超速的时候,副驾驶更应该意识到问题的严重性,因为根据副驾驶的仪表显示,飞机在俯冲、超速撞地!
对于一个3000多小时的副驾驶,应该具备这样的基本的能力。
第四,共同决策至关重要:
在日本以及汉莎做训练和检查的时候,都会非常强调一点,就是共同决策,也就是说当发生问题的时候,机组需要利用CRM方法,收集和分析一切有用的信息,共同作出最有力的决策,这个过程非常重要。简单的起飞、单发、返场。
在单反和返场中间必须有一个决策的过程,这个过程有分析故障的严重性、损害的大小、飞机的冗余能力、机场的接受能力、天气等等因素,再去作出一个返场的决定是至关重要的。
血的教训
假设机长但是能够在开始的时候多看一眼其他的两个姿态仪!假设机长能够有效地和副驾驶进行沟通,告知他认为飞机发生了什么问题!假设副驾驶也能够及时提醒并发现问题,也许就避免了机毁人亡的惨剧!
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