引言
在DRGs应用中,主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位,是直接用于DRGs分组的核心信息,是区分ADRGs的重要依据。因此,主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。本文根据病案首页手术及操作填写规则,实例讲解手术及操作的编码要点。
一、 广义手术包括:
1、外科手术(通常在手术室完成的);
2、内科非手术性诊断和治疗性操作;
3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。
二、 主要手术与操作的选择原则
1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作;
2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作;
3、手术与操作之间,以手术为主;以治疗性操作为主;
4、多个手术与操作,以手术目的为主。
三、病案首页填写手术及操作顺序
1、主要手术或操作:应与主要诊断相对应;
2、其他手术及操作:
(1)手术优先,依日期顺序逐一填写;
(2)操作在后,依日期顺序逐一填写;
(3)治疗性操作在前,诊断性操作在后,依日期顺序逐一填写。
四、影响手术及操作编码的因素
手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码,构成手术名称的主要成分有:部位+术式+入路+疾病性质。
例如:
阑尾切除术——部位+术式
肺部分切除术——部位+术式
肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质
垂体腺瘤切除术,经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质
1、解剖部位——手术核心部分
例1:
肺癌切除术
肺病损切除术 32.29--开放, 32.2003--胸腔镜的
肺节段切除术 32.39--开放,32.30--胸腔镜的
肺叶切除术 32.49--开放,32.41--胸腔镜的
全肺切除伴纵隔淋巴结清扫 32.59--开放,32.50--胸腔镜的
例2:
肝癌切除术
肝病损切除术 50.29
肝叶切除术 50.3
全肝切除术 50.4
肝移植 50.5
另编: 与供者有关的活体移植(有亲缘关系)00.91
与供者无关的活体移植(无亲缘关系)00.92
从尸体移植00.93
Tips:
穿刺术必须指出部位;针刺术可以不用指出部位。
2、入路
例3:
腹股沟疝修补术
入路:开腹和腔镜下
开腹: 腹股沟斜疝无张力修补术(单侧) 53.0401
腹股沟直疝无张力修补术(单侧)53.0301
腔镜下:腹股沟斜疝无张力修补术(单侧)17.1200x001
腹股沟直疝无张力修补术(单侧) 17.1100x001
例4:
颈椎融合术
入路:前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路
前入路颈椎融合术 81.0200x001
后入路颈椎融合术 81.0300 x001
前外侧入路颈椎融合术 81.0200x002
后外侧入路颈椎融合术81.0300 x002
3、术式
术式--手术操作轴心成分,它比部位还要重要,没有术式就根本无法分类。
例5:
眼睑清创缝合术
包括:单纯缝合术、修补术和重建术
睑缘缝合术 08.5200
涉及睑缘板层的眼睑重建术 08.7100
涉及睑缘全层的眼睑重建术 08.7300
4、疾病性质
例6:
视网膜冷凝术
视网膜病损冷凝(冻)术 14.2202
视网膜裂孔凝(冻)术 14.3200
视网膜脱离凝(冻)术 14.5200
Tips:
对于局部损害,冷凝是一种破坏术;
对于撕裂,冷凝又是一种修补术;
对于脱离,冷凝是一种再接术。
5、单独性或复合性手术
例7:
虹膜切除术
单独性虹膜切除术 12.14
巩膜热灼术伴虹膜切除术 12.62
6、手术及操作目的
例8:
胃镜操作
胃镜检查 44.13
胃镜下活组织检查 44.14
胃镜下胃病损切除术 43.41
7、特殊治疗的编码
(1)心血管介入治疗:
支架植入术
介入封堵术
射频消融术
植入起搏器
球囊扩张术
(2)血管支架植入术:
冠状血管
血管总数
支架总数
哪种支架
例9:
心脏支架编码
冠状动脉血管成形术(球囊扩张);
冠状动脉造影:单导管或双导管;
那根血管、几支血管;
几枚支架、什么支架;
(3)脊柱融合术
融合部位
手术入路
手术植入物
融合椎骨数量
Tips:
融合五步曲:
融合部位:不同椎体的融合编码不同;
手术入路:相同椎体入路不同编码不同;
手术植入物:有脊柱融合装置,需编码84.51;
融合椎骨数量:编码81.62~81.64 ;
附加手术:脊柱融合术的附加手术也需编码。
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