那天嫂子问我，春节回家治疗的那例严重脑鸣案、耳聋案，有无效果？当时用了柴胡加龙骨牡蛎汤加减，吃完后一直电话复诊中。我说，有些效果，还在治疗中。嫂子介绍说她姨一直脑鸣厉害，想找我试试。电话问诊，记录如下：
女，59岁，2015年3月8日初诊。打电话时听其声音洪亮而有力。
主诉：严重脑鸣1年余。
1年前脑鸣严重，夜重，声音大而持续、影响睡眠，西医检查未见明显异常，一直服用中药不愈。患者言：自己一推面部的肌肉，也会加重脑鸣，眼中常含眼泪、视物模糊、眼眶疼，从左后头一直至颠顶头痛、头胀，约持续半天，头晕沉，夜间烘热，头微汗出，白天烘热但无汗（3-4年），易气急，心烦，乏力，腿沉，腰椎间盘突出症，腰疼，久坐后两腿憋胀，无胃胀，纳可，眠差，有时心慌，无起则头眩。口中和，饮水不多，无尿频，夜尿1-2，大便有时干3-4日一行，近大便日一行，量少。电话问诊无舌脉。
辨六经：根据头痛、腰痛、微汗出，为表证，烘热微汗出排除少阴之表，故为太阳之表；烘热、心烦、为阳明里热；腿沉、憋胀、乏力、夜尿1-2，为太阴里饮内停；头胀、头昏沉、心慌、为里饮上冲。故辨六经为太阳阳明太阴合病。
辨方证：当时根据太阳阳明太阴合病，“不汗出而烦躁者”，选择了大青龙汤，因水汽上冲，故加苍术。故处以大青龙加苍术汤。因自己经验不足，暂处三剂，并减麻黄为10克，权当投石问路。处方：
麻黄10，桂枝10，杏仁10，炙甘草6，生石膏45，苍术10，生姜3片，大枣4枚（掰开），3剂
2015年3月15日，电话复诊：当时服一剂，变化不大，后因事出门停服，昨天开始服第二剂，上午服完后出现心慌，手抖，持续至睡前，服用安眠药才得以入睡。今天服第三剂，稍有轻微心慌手抖。脑鸣稍减轻（以前全脑嗡嗡叫，现在感觉范围缩小）。昨夜烘热较前显减。眼睛仍胀甚，睁不开、流泪、视物模糊，浑身乏力，口干昨夜甚，喜饮，口不苦，不出汗，夜尿1，大便正常。发来舌苔照片：舌淡胖苔白腻。
分析：出现心慌手抖，因再服减轻，且病情有好转，可能为麻黄的“暝眩”反应。症状减轻，说明方向正确，六经同前，但脑鸣、眼胀症状减不明显，考虑方证不应。本案为水汽上冲为甚，头胀、目胀、脑鸣，“目肿如脱状”故改以越婢加术夏汤。因前出现麻黄之暝眩反应，故先予小量麻黄10克，二剂，试之。处方如下：
麻黄10，生石膏45，茯苓15，苍术18，炙甘草6，清半夏15，生姜3片，大枣4枚（掰开）2剂。
2015年3月17三诊：其子QQ留言，经询问：“我妈感觉声音小点了，从昨天开始有个坏掉的牙根痛，牙痛一阵一阵的，不肿，脑鸣声音白天声音小点了，晚上还那样，眼睛不涨了，还是流泪，眼睛感觉沉，不想睁眼，这回心慌不很明显，有点汗，不多，口干也好点，浑身乏力、身热、心烦好一点，不是很明显，这两天没有头昏，睡觉比以前好了，别的没事。”并传来舌苔照片：舌淡红稍胖，微有齿痕，苔白根稍腻。
分析：症状减轻明显，药后心慌、手抖不明显，故予麻黄增至18克，继服二剂。
麻黄18，生石膏45，苍术18，炙甘草6，清半夏15，生姜3片，大枣4枚（掰开）2剂。
2015年3月20日四诊：服2剂。药后微有心慌、四肢哆嗦。脑鸣有时能轻，复如故，头昏沉、左后头憋胀减，烘热汗出减，夜间醒2-3次，有时有汗，减。乏力，上午眼睛流泪多，模糊，左眼轻胀，偶有心烦，纳可，眠可，小便正常，仍牙痛，已口服3天抗生素。补诉既往有高脂血症、脑供血不足，在服西药。
分析：上诊考虑有石膏等清阳明里热，牙痛会有效，但结果非也，可知清阳明之力不足，故仿玉女煎法，予上方加生地18，3剂。并嘱停服西药，避免干扰。
2015年3月23日五诊：停服他药，牙痛已，服至第二剂，脑鸣明显减轻，头昏沉显减，烘热汗出、眼睛模糊显减，纳眠好，偶有眼眶疼，口偶干，但昨天出现了口酸，无反酸烧心。
分析：牙痛已，上方去生地，予越婢加术夏汤继服。
麻黄18，生石膏45，苍术18，炙甘草6，清半夏15，生姜3片，大枣4枚（掰开）5剂。
尚在服药中。
2015年9月17日又打来电话：说进来脑鸣复发。追问前，上药后脑鸣未止，但明显减轻，头部清凉舒适，自觉身体舒服，后停药。近20天前着急后复发，脑鸣，左右侧均疼，左甚，左头痛，头胀憋闷感，眼眶胀痛，眼睛模糊易流泪，未头晕，近醒时有时烘热汗出，白天也有，日作几次，乏力明显，腰痛，腰椎间盘突出，周身不适，不恶风，无心慌，有时心里紧张不能自控，口中和，不喜饮，夜尿1-2，大便可，纳眠可。大致情况同前，继续上方。
麻黄18，生石膏45，苍术18，炙甘草6，姜半夏15，生姜3片，大枣4枚（掰开）2剂。
按：顽固脑鸣案，困扰了患者一年余，久治不效，经过五个诊次、用药不到十剂，即起到明显效果。大大增加的我对经方的信心。
五诊中，出现口酸，不知原因何在，但六经八纲辨证的好处是：根据患者整体情况判断六经、方证，因此无论出现什么奇怪或者不易解释的症状，都不必惊慌，反而患者的一般状况：比如恶寒、恶热、头痛身痛、口干、口苦、自汗、盗汗、纳、眠、大便、小便、夜尿等等，更为重要，因为它们是用来判断六经、方证的依据所在。这也是六经八纲辨证更为细致、用药准确的原因所在。
反思：初学汤药，经验不足，因此处方优柔寡断，战战兢兢，影响了疗效。如果开始判断准确，或许应手而愈。辨方证功夫，亟待加强。
2015年3月27日
朱梦龙
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