茯苓饮加半夏苡仁汤治疗胃痛

前几日（2014年7月5日）回家参加执业医师技能考试，结束后趁机回家休息2天，当时正在和嫂子一块逛街，接到一老乡电话，说他儿子近胃痛加重，在家里医院就诊，医生让作胃镜检查，自己心生恐惧，又因为妻子前一段时间曾来京找冯老师看病，效果很好，因而非常相信中医，因见当时看到我在跟诊，因此决定先找我一试。

当时初涉经方，还没有自己诊病的经验，非常渴望多有机会试验。于是，电话问诊，大致如下：

患者为17岁男孩，烧心反酸半年，胃痛3天。现症见：胃脘隐痛，食后重，得温痛减，喜温喜按，伴烧心反酸，无胃胀，无嗳气，晨起口稍干。

一是没有见到病人，缺少舌脉信息，再者初次看病，需要时间思考，我回答：“我回老家了，下午过来吧，看看情况再说。”他见我回家非常高兴，说话间竟然没有听从医生的话，直接回来了。

后来我也没有了心思逛街，脑子里面飞快的想着老师常用的治疗胃痛的方证：没有经验，脑子里面始终在小建中汤、茯苓饮、半夏泻心汤、小柴胡汤、吴茱萸汤等这几个常用方证之间选择，这几个方子都可以治疗胃肠疾病，但是六经不同，小建中汤为太阳太阴合病，茯苓饮为太阴，半夏泻心汤为厥阴，小柴胡汤为少阳，吴茱萸汤也为太阴。

思考一下：患者胃痛，食后加重，喜温喜按，应该属于里虚寒之太阴，口微干，轻微的化热，为上热的表现；我考虑为太阴里虚寒为主，轻微化热，当时在纠结是辨为厥阴病，还是阳明太阴合病，考虑是茯苓饮加生苡仁还是半夏泻心汤。之所以没有考虑吴茱萸汤，是其多有典型的干呕吐涎沫、头痛、烦躁等表现，病情反应比较激烈，再就是患者烧心反酸，本案胃痛虽以里虚寒为主，但是烧心有热，吴茱萸温燥太烈，可能不太适。一路纠结不在话下。

回家后患者来家，又望其轻微面痤，闻及大便偏干，舌淡红苔白腻，脉细滑。想到半夏泻心汤多为大便偏溏，而茯苓饮则大便干、溏均可用之，大便干可加量生白术，面痤支持轻微上热，但仍下寒为主，舌脉亦符合。于是处方如下：

清半夏15g 党参10g 茯苓12g生白术18g 陈皮30g 枳实10g生苡仁18g 生姜3片三剂。

后来返校后一直等到患者消息，没有等到，我自己忍不住了，发短信回访，回复：“你的药太好了，吃了2付就好了。怕你忙就没再麻烦你。”

于是，心里非常高兴不在话下，自然而然增加了对经方的信心，坚定了走经方之路的信念。

按：（2015年2月2日）茯苓饮为老师治疗胃肠疾病常用之方，其组成为“参苓术、橘枳姜”，党参温中健胃，有治疗里虚寒“心下痞”的特能；苓术温中健胃化饮；橘枳姜汤理气，以胡希恕先生经验，每重用陈皮、并加半夏，合为小半夏汤，增强理气降气除满之功，因而病机为太阴里虚寒有饮，兼有气滞。临床中，太阴里虚寒之胃痛、胃胀、嗳气，每获奇效。但需以太阴病为前提。当然，如合并他经症状则可以合方：如兼有口干口苦、胸闷等少阳表现，有合用小柴胡汤或四逆散等机会；兼有口干、小便不利、身痛汗出，有合用五苓散机会；兼有口干、鼻干，有加生苡仁之机会……各随其证治之。

附：案例

男，17岁，胃痛，2014.7.5初诊

主诉：烧心反酸半年，胃痛3天。

现症：胃脘隐痛，食后重，得温痛减，喜温喜按，伴烧心反酸，无胃胀，无嗳气，晨起口稍干，轻微面痤，大便偏干，1-2日一行，小便可，纳眠可，舌淡红苔白腻脉细滑。

辨六经：太阴阳明合病

辨方证：茯苓饮加半夏生苡仁方证

处方：清半夏15g 党参10g 茯苓12g生白术18g 陈皮30g 枳实10g生苡仁18g生姜3片三剂 

2014.7.12短信回访，2剂后胃痛即消失。

朱梦龙2014-7-19