如何选择分流术和断流术？

       在选择手术方式时还要考虑到每个病人的具体情况，以及手术医生的经验和习惯。①病人肝功能分级属C级，门静脉内径明显增宽，压力增高，并保持向肝血流，这种病例作断流术；②如果门静脉血为逆肝血流，可作断流术，也可作分流术；③有严重门静脉高压性胃黏膜病变的病人，断流术可以使胃黏膜病变加重，导致广泛的胃黏膜出血。  对于这种病人，一般主张作限制性分流术联合小范围的断流术（分流+断流术）。手术只离断胃冠状静脉的食管支和高位食管支，并切除脾。关于严重脾大合并脾功能亢进的外科治疗：最多见于晚期血吸虫病。血吸虫病性肝硬化的病理变化是窦前阻塞，肝功能多较好，这种病人单纯脾切除的效果良好。  如果晚期血吸虫病伴有明显的食管胃底静脉曲张，无论是否发生过大出血，都应考虑在脾切除的同时行贲门周围血管离断术。处理门静脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂大出血，究竟行分流，还是行断流术？在过去几十年争论较多。主张作分流术者认为，只要分流了门静脉血流也就降低了门静脉压力，从而可达到止血的目的。  而现在的意见基本趋向一致，认为断流术更合理。通过临床实践，特别是门静脉高压时血流动力学的观察，认识到两个基本问题：①近代肝外科研究中，已认识到门静脉血中的营养因子，如胰岛素和胰高糖素等，对维持正常肝组织结构和生理功能有极其重要的作用。  而分流术必然会影响肝的门静脉血供，从而影响肝的营养。这就是分流术后肝功能继续变坏、肝性脑病发生率高的主要原因。肝硬化时，门静脉压的升高应该看作是机体一种代偿功能的表现，是机体维持门静脉血向肝灌注的重要保证。②门静脉循环系统在功能上有分区现象，有“肠系膜区”和“胃脾区”的功能分区。  两个区域间存在有“屏障”，胃脾区压力高于肠系膜区，而在胃脾区内胃左静脉和胃短静脉的作用又有不同；胃左静脉压力的升高是形成食管胃底静脉曲张的根本原因。基于这两个基本观点，要选择一种手术，既要保持肝的门静脉血供，又要确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，看来，这种手术不是分流术，而是断流术。  因为：①离断了贲门周围血管后，门静脉压不是减低了，而是更高；正因为门静脉压的进一步升高，保证了入肝门静脉血流量的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善；②贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。  此外，贲门周围血管离断术还具有创伤较小、手术死亡率低，以及操作较简便和易于在基层单位推广等优点。