安康作为首批国家医养结合试点市，立足市情，创新实践，统筹推进机构、社区、居家健康养老“三驾马车”并驾齐驱，着力打造和培育医养结合的“五种基本形态”，初步探索建立了安康特色的医养结合发展之路。但因项目建设、土地供应、金融扶持、医保支付、税费优惠等政策支持不到位和行业缺乏标准等因素，导致公立医疗机构开展医养结合事业积极性不高，医养结合工作发展不平衡、不充分问题明显。由于全市人口老龄化来势猛，急需全市公立医疗机构积极投入到医养结合事业中来。本文针对这一问题进行了研究探讨。
一、公立医疗机构开展医养结合的优势
1、具有医疗卫生资源优势。据统计数据显示，安康市拥有卫生机构2897个，其中医院50家，社区服务中心(站)14家，卫生院166家，村卫生室2300家。全市共有床位16539张，其中医院病床11433张，卫生院病床4562张。全市共有乙类医用设备49台，其中X线电子计算机断层扫描装置(CT)32台、医用磁共振成像设备(MRI)9台、800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA)5台、单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT)1台、医用电子直线加速器(LA)2台。
2、具有医疗卫生人才优势。安康市共有医疗卫生人员23379人，其中卫生技术人员18877人，卫生技术人员中执业(助理)医师5523人，注册护士7415人。
3、具有医学科研成果优势。安康市医学科研成效显著，其中获得省政府科技进步奖4项、市级科技进步奖40项，创建4个国家级重点专科、14个省级优势专科、57个市级重点学科。创建国家级综合医院中医药工作示范单位1个、中、省级中医重点专科和特色专科33个、市级中医重点、特色专科(专病)27个。全市有省级名中医4人，市级名中医24人。
4、具有医疗服务体系优势。安康市已形成机构齐全、设备齐备、功能发挥较好的体系网络。建立以市中心医院、市中医院、市人民医院等市级综合医院为龙头、县级二甲医院为骨干、镇中心卫生院为枢纽、村卫生室为基础医疗网络。建立健全分级诊疗体系，形成基层首诊、双向转诊，急慢分治、上下联动的就医新秩序，分级诊疗服务能力明显增强。建立健全远程会诊系统，加快推进医疗集团、医疗联合体、县镇一体化和镇村一体化改革，推动优质医疗资源下沉。
二、公立医疗机构开展医养结合的困境
1、医养结合行业管理体制不完善。医养结合“重医”还是“重养”等自身定位不清带来政策执行难。目前养老机构由民政部门管理，医疗服务由卫健部门主管，医保支付政策由医保部门制定。医养结合是新鲜事物，在具体执行中，受部门利益、政策协同等多方面因素影响，公立医疗机构参与医养结合面临的政策壁垒很多。
2、缺乏医养结合行业标准。在政策法规上，一方面我国在养老照护制度和规范上明显欠缺。养老机构与医疗机构间的转诊制度、合作规范、医保报销、行业准入、质量评估等方面均缺乏针对性的指导文件，各地自由发展，导致“医养结合”服务市场行为缺失规范性。另一方面缺乏统一配套的医疗保险报销规范，老年人的医疗支出可能发生在家庭病床、养老机构或社区，不同部门不同项目的医疗服务供给缺乏相配套的医疗报销规范令公立医疗机构望而却步。如分级分类的机构设立的医疗设施建设、人员等的具体标准，“医养结合”的养老护理专业人才培养计划需要进一步的明确。这些都没有行业统一的标准，往往造成老人在入住“医养结合”机构或公共医疗卫生机构开展居家“医养结合”服务期间发生意外后的纠纷无法处理，易产生涉稳事件，开展医养行业风险较大。
3、盈利导向抑制公立医疗机构参与医养结合的积极性。从效益上看，公立医疗机构开展医养结合相对于看病开药、做检查治疗等医疗服务，医院投资大、风险大、收益小，对公立医疗机构吸引力严重不足。同时，公立医疗机构发展医养结合成本较高，在实施过程中缺乏政府的项目资金支持，也存在着医保支付壁垒导致老年人入住“医养结合”机构诊疗费用靠自己和医院承担的问题，加重了老年人以及医院的负担，实施起来困难重重，抑制公立医疗机构开展医养结合的积极性。
4、医养结合专业人才匮乏制约了养老服务质量提升。调查显示，与一般的医疗机构相比，“医养结合”服务机构中老年人医疗服务需求特殊，总体目前医护人员配置比例较低，工作强度较大，但工资水平和福利待遇差，社会认可度低，对专业医护人才的吸引力较小，医护人员流失率高。同时，机构所需求的康复和长期护理、健康管理等老年病医学人才，本身在市场上十分缺乏，人才供需矛盾十分突出，成为机构提升服务质量的重大障碍，严重影响着医养结合养老服务发展。
三、公立医疗机构开展医养结合的路径
1、加快推进康养中心。在市级综合医院和县级中医医院遴选建设集老年病治疗、康复治疗、安宁疗护等为一体的康养中心。一要简化医养结合审批。建立康养中心仅需在医疗机构业务范围内或经营范围中增加“医养结合”项目，不需另行设立新的法人，也不用另行法人登记，涉及到建设、消防、食品医疗机构安全、卫生防疫等有关条件，可依据已具备的相应资质直接进行登记备案。二要落实医养结合扶持政策。争取康养中心建设项目力度，落实康养中心在项目建设、金融扶持、财政补贴、土地供应、税费优惠、创业扶持等优惠政策，落实养老服务建设和床位补贴政策，建设市政府设立医养结合发展资金，市级财政每年拿出专项发展资金，用于康养中心建设和财政补贴。三要打通医保支付医养服务项目。厘清“医”和“养”的边界，对符合基本医保范围的疾病诊疗、医疗康复、医疗护理等医疗服务费用由基本医保基金支付，开展长期护理保险试点，激发公立医疗机构开展医养结合的积极性，满足不断增长的康养需求，全面提升全市医养结合工作水平。
2、加快制定医养结合行业标准。组织市中心医院、市中医医院、市人民医院、医养结合等机构专家团队从医养建设标准、服务标准、管理标准等方面入手，研究制定严格的医养量化准则及流程，推动医养结合形成完整的行业体系，规范医疗护理行为，提供标准化医养服务，培训医养结合专业人才，保障老人的养老和医疗需求，降低医养行业风险，提高医养结合服务质量。
3、打造提升镇级医养结合“两院合一”模式。充分发挥医疗集团、医共体、专科联盟、远程医疗协助网的优势，落实家庭医生签约服务，为老年人提供上门访视、健康体检、康复训练指导等优质医疗服务，建立健全转诊绿色通道，方便了居家养老、社区养老人群就医养老需求，打通居家健康养老的绿色通道。加强社区和农村医养结合工作，开展镇(社区)医养结合能力提升工程，有条件的镇卫生院和社区卫生服务中心可设置康复、护理病床和养老床位，提高医养结合覆盖面。
4、支持部分公立医疗机构转型发展。鼓励部分医疗资源闲置的二级医疗机构转型发展，利用闲置资源积极开展医养结合，发挥政府主导作用，实施卫生准入、民政扶持、医保定点、项目资金等扶持政策。同时，鼓励“吃不饱”的基层医疗机构就近与养老机构、日间照料中心等“结对子”兜底，提高资源的利用效率。让更多老年人能够享受到优质、便捷、便宜的医疗和康复护理服务，满足养老服务的时代需求。
(作者单位为安康市卫健委，王龙军系市卫健委主任，叶朝晖系市卫健委副主任)
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