结肠脾曲肠系膜形态的活体解剖观察

一

【好文重读】

原创 王枭杰 池畔 黄颖 中华胃肠外科杂志 2022-02-07 12:30

本文入选我刊2021年优秀原创论著

引用本文：王枭杰，池畔，黄颖.结肠脾曲肠系膜形态的活体解剖观察［J］. 中华胃肠外科杂志，2021，24（1）：62⁃67. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530⁃20200111⁃00017.

摘要

目的   

不少外科医生对结肠脾曲的肠系膜形态认识不足，以致于在进行脾曲周围癌的完整系膜切除时存在诸多问题。本研究对结肠脾曲游离过程中的肠系膜形态进行连续的活体解剖观察，并从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维重建，以帮助外科医生进一步理解该区域的系膜结构。

方法 

回顾性收集2018年1月至2019年6月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的9例录像完整、质量合格的非连续患者的临床病理资料和手术录像。全组患者均由同一组外科医师实施腹腔镜下左半结肠癌根治术，以中间入路为主的“三路包抄”方式进行脾曲游离。在脾曲游离过程中，对横结肠系膜和降结肠系膜形态进行观察，结合胚胎学理论进行三维模拟。以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，并连续采集4个层面的术中照片（切面1、2、3、4）。

结果 

脾曲游离过程的中位手术时间为31（12~55）min，中位出血量5（2~30）ml，术中1例患者出现脾下极血管损伤，予超声刀电凝止血成功。9例患者均观察到稳定的横结肠系膜根结构；横结肠系膜根位于胰腺下缘，内侧较为明显且坚韧，而在胰体尾部该结构逐渐消失，代之以光滑的相互移行的横结肠系膜和降结肠系膜背侧叶。通过术中观察重建结肠脾曲形态：胚胎时期横结肠系膜呈扇形移行为降结肠系膜，在其内侧（切面1至切面2），横结肠系膜和降结肠系膜移行处受肠系膜上动脉（SMA）的牵拉而内翻，发生对折，并受胰腺的压榨，从而形成术中观察到的横结肠系膜根结构；其外侧（切面3至切面4）远离SMA的力学牵拉，移行区未受胰体尾压榨，横结肠系膜和降结肠系膜移行处结肠系膜背面光滑，平躺于相对应的由胰体尾、Gerota 筋膜和脾下极构成的膜床上。

结论  

本研究从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟，提出了能稳定在术中观察到的横结肠系膜根结构。术中以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，可保证横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的完全清扫。

左半结肠癌的发病率低，相关解剖学和膜解剖论述极少^［1］。在胚胎发育时期，结肠脾曲位于中肠和后肠的交界处，其供血系统处于两套肠系膜血管系统之间。而在发育过程中，原始肠袢以肠系膜上动脉（superior mesocolonic artery，SMA）为轴心发生逆时针旋转，旋转结束后，升、降结肠背侧系膜和原始后腹膜发生融合，使升、降结肠固定。较低的发病率、特殊的解剖学关系和胚胎时期复杂的旋转过程，导致结肠脾曲的肠系膜形态较为复杂，目前外科医师对其缺乏认识，以致对于应如何做到结肠脾曲周围癌（横结肠近脾曲、脾曲、降结肠近脾曲癌）的完整系膜切除，仍存在很多问题。

2016 年，Coffey 和O′Leary^［2］撰文强调了“小肠系膜⁃结肠系膜⁃直肠系膜”的连续性和完整性。但多数外科文献中仍然将横结肠系膜当作一个独立的结构进行描述，读者难以从整体上理解该区域的肠系膜结构和膜解剖原理^［3］。因此，本研究旨在对结肠脾曲游离过程中的肠系膜形态进行活体解剖观察，从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟，以期为外科医师进一步理解该区域的系膜结构提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性复习2018年1月至2019年6月期间，福建医科大学附属协和医院结直肠外科收治患者的手术录像，筛选出记录完整、质量合格的手术录像。共9例非连续患者的临床病理资料和手术录像被纳入本研究，其中男8例，女1例；中位年龄67（47~73）岁；中位体质指数23.5（20.0~26.4）kg/m2；肿瘤位于乙状结肠3例，降结肠4例，横结肠近脾曲2例。pTNM分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期3例。

二、活体解剖学观察

9例患者均由同一组外科医师实施腹腔镜下左半结肠癌根治术。以中间入路为主的“三路包抄”方式进行脾曲游离^［4］。第1路：由内向外离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊；第2路：由内向外离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊；第3路：由外向内离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3次进入网膜囊，最后完成脾曲游离。

第1路游离过程中，在完成左Toldt间隙游离的基础上，于十二指肠空肠曲外侧纵行切开横结肠系膜腹侧叶，进入胰体尾前方的横结肠系膜后间隙。此时，可通过大网膜第3叶（网膜囊底部）透视胃后壁，充分分离横结肠系膜后间隙。然后以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘。游离过程中连续采集4个层面的术中照片，分别为切面1、2、3、4，见图1。

图1 以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，由内向外（黑色箭头），连续采集4个切面的术中照片（王枭杰绘制）

对4张照片的横结肠系膜形态和降结肠系膜形态进行观察，结合胚胎学理论进行三维模拟。    

结 果

一、结肠系膜形态的术中观察

脾曲游离的中位手术时间为31（12~55）min，中位出血量5（2~30）ml，术后住院时间5（4~23）d，术中1例患者出现脾下极血管损伤，予超声刀电凝止血成功。2例患者出现术后并发症，其中1例肺部感染，1例腹腔感染，均予保守治疗治愈。游离过程中，各切面的结肠系膜形态如下。

切面1∶9例患者均观察到稳定的横结肠系膜根结构。结肠系膜形态呈倒三角形，尖朝下，为横结肠系膜根，走行于胰腺背侧并被胰腺压榨而变薄，内含肠系膜下静脉（已结扎），见图2A。因此，横结肠系膜根为横结肠系膜和降结肠系膜在胚胎时期，在胰体尾的背侧，由于SMA的牵拉发生对折，并受胰腺的压榨而形成。术中以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota 筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根，可贯通横结肠系膜后间隙和左Toldt间隙；三角形的底朝上，其头侧为横结肠系膜，尾侧为降结肠系膜，其腹侧面由横结肠系膜腹侧叶和降结肠系膜腹侧叶相互移行而成。

切面2：9例患者在该切面横结肠系膜根均逐渐变薄，仍走行于胰腺的背侧。横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶间可观察到已离断的横结肠系膜根，见图2B。

切面3：在该切面，9例患者均观察到横结肠系膜根消失。横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶相互移行，呈光滑的弧面，黏附于胰体尾及其相邻的Gerota筋膜上。此时，在胰体尾的背侧未见明显横结肠系膜组织，见图2C。

切面4：在该切面，9例患者均未观察到横结肠系膜根结构。横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶相互移行，移行面光滑呈平面，部分黏附于胰尾，部分黏附于其背侧相对应的Gerota 筋膜上，其外侧紧靠脾下极，见图2D。因此，在切面3至切面4水平，胚胎时期横结肠系膜呈扇形移行为降结肠系膜，移行处远离胰体尾，未受胰体尾压榨而呈光滑面。

图2 结肠脾曲游离过程中，以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，由内向外连续采集4个切面的肠系膜形态的代表病例图片2A.切面1，示被压榨的横结肠系膜根；2B.切面2，横结肠系膜根逐渐变薄；2C.切面3，横结肠系膜根消失，横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶相互移行；2D.切面4，横结肠系膜根消失，横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶相互移行

二、结肠脾曲系膜形态的三维模拟

通过对切面1至切面4进行连续观察发现，横结肠系膜根结构逐渐消失。基于此，我们模拟并绘制了结肠脾曲系膜的形态，见图3至图6。其内侧（图3的切面1至切面2）横结肠系膜和降结肠系膜移行处受SMA的牵拉内翻，发生对折，并受胰腺的压榨，而形成术中观察的横结肠系膜根结构，供应和引流左半结肠的血管（结肠中动脉、左结肠动脉、肠系膜下静脉等）走行于系膜内；其外侧（图3的切面3 至切面4）远离SMA 的力学牵拉，移行区未受胰体尾压榨，移行处结肠系膜背面光滑，平躺于相对应的由胰体尾、Gerota筋膜和脾下极构成的膜床上。

图3 模拟的结肠脾曲系膜的整体观（王枭杰绘制）

图4 模拟外侧的结肠脾曲系膜形态，横结肠系膜根结构消失（王枭杰绘制）

图5 胚胎时期肠管旋转示意图，蓝色虚线示相互移行的横结肠系膜和降结肠系膜（王枭杰绘制）

图6 横结肠系膜根区域三维局部解剖示意图（王枭杰绘制）

讨 论

脾曲游离是腹腔镜左半结肠癌根治术的难点，特别是对于男性、脾曲位置高的病例^［5⁃6］。为了克服脾曲游离的困难，外科学者尝试了多种脾曲游离策略，如中间入路为主的“三路包抄”、横向入路法、网膜囊入路法、双入路法等，均能达到安全且高效的脾曲游离^{［3，7⁃9］}。其中，关键步骤为切开横结肠系膜，进入网膜囊，即解决左Toldt间隙和网膜囊之间的会师问题。

结合既往文献报道和我们的术中观察发现，左半结肠癌术中沿着左Toldt间隙向头侧分离，可见该间隙与胰腺后间隙相通。刁德昌等^［10］发现，这个间隙与网膜囊不在同一个解剖平面，需要术中辨认胰腺下缘，并切开其附着筋膜才能与网膜囊会师。该    附着筋膜即为本研究中观察到的横结肠系膜根结构。此外，本研究发现，横结肠系膜根的本质是胚胎发育过程中，横结肠系膜和降结肠系膜的移行区域受SMA牵拉，并受胰体压榨形成的膜状结构。在此基础上，本研究进一步发现，该结构并非贯穿于整个胰腺下缘，其在内侧较为明显且坚韧，而在胰体尾部该结构逐渐消失，代之以光滑的、相移行的横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶。横结肠系膜根是左Toldt间隙和横结肠后间隙之间的刚性障碍。左半结肠癌根治术中，需要在横结肠系膜根部进行离断，才能使两间隙相通，避免分离层面进入胰腺后方，并保证左半结肠系膜组织的完整切除。

由于横结肠系膜根结构只存在于内侧，到外侧逐渐消失，因此中间入路更易辨别横结肠系膜根结构。此外，中间入路也更容易进入左Toldt 间隙。一项近期发表的纳入1 477 例患者的Meta 分析结果发现，与外侧入路相比，中间入路的手术时间较短，手术中转率较低^［11］。Benseler等^［12］比较了中间入路、外侧入路和前入路等3种脾曲游离路径的术中和术后并发症发现，外侧入路术中结肠损伤、脾损伤、胰尾损伤和术中出血的发生率均较高，且容易走深间隙。

从肿瘤学根治的角度看，关于左半结肠癌术中横结肠系膜根的切断水平，目前尚无标准。Perrakis等^［13］分析了45例横结肠癌患者（包括4例横结肠近脾曲癌）的淋巴结转移情况，发现其中5例患者出现了胰腺下缘淋巴结（即锚定于本研究中的横结肠系膜根区域）转移，但该研究纳入样本量少。本中心常规采用以中间入路为主的“三路包抄”方式进行脾曲游离，由内向外离断横结肠系膜根。游离过程中，在完成左Toldt间隙游离的基础上，先切开横结肠系膜腹侧叶进入胰体尾前方的横结肠系膜后间隙，充分分离横结肠系膜后间隙（至胰体尾表面），有助于充分暴露横结肠系膜根。便于之后以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘。该方法保证了横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的整块切除。如行头侧入路游离脾曲，则横结肠系膜背侧叶和大网膜第3叶，连并横结肠系膜根，在胰腺腹侧面水平一并离断，无法切除胰腺腹侧面和背侧面之间的横结肠系膜根组织（横结肠系膜根走行至胰腺背侧）。此外，本研究发现外侧横结肠系膜根结构逐渐消失，代之以相互移行的、光滑的横结肠系膜背侧叶与降结肠系膜背侧叶。保证该平面的完整，有助于防止癌泄露。但关于该区域的淋巴结转移率和转移模式，仍需进一步进行前瞻性的临床研究。

目前尚无关于横结肠系膜根区域的组织学研究，结合已知的胚胎学基础和本研究结果，我们模拟重绘了该区域的三维局部解剖示意图。胚胎时期，肠管以SMA为中心发生旋转。旋转结束后，升、降结肠系膜背侧叶和原始后腹膜发生融合，使升、降结肠固定，见图5。而横结肠系膜根从胰体尾的背侧缘走行于胰体尾的后方，将横结肠悬吊于后腹膜。另一方面，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中，大网膜第2叶与第3叶相延续，形成网膜囊内侧壁，返折至横结肠系膜根的大网膜第3叶向腹侧和头侧包绕胰腺；大网膜第4叶逐渐覆盖于横结肠系膜背侧叶并融合，形成融合筋膜，共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方，见图6。因此，我们推断术中离断的横结肠系膜根由大网膜第4叶、横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶组成。目前本中心正在进行该区域的组织学研究。

综上，本研究从胚胎学角度，对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟，提出了能稳定在术中观察到的横结肠系膜根结构。其位于胰腺下缘，内侧较为明显且坚韧，在胰体尾部该结构逐渐消失，代之以光滑的相移行的横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶。术中暴露横结肠系膜根，以胰腺腹侧尾侧缘为轴向，平Gerota筋膜水平，由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，可保证横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的完全清扫。

参考文献(略)