中国艾滋病诊疗指南（2021年版）

在本文引用著录格式：中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J].中国艾滋病性病，2021，27（11）：1182-1201.

DOI: 10.13419/j.cnki.aids.2021.11.02

关键词：艾滋病；艾滋病病毒；诊断；治疗；指南

中图分类号：R 512.91；R373.9 文献标志码：A

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），其病原体为人类免疫缺陷病毒（HIV），亦称艾滋病病毒。艾滋病是影响公众健康的重要公共卫生问题之一。中华医学会感染病学分会艾滋病丙肝学组牵头，于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》（简称《指南》）第一版，2011年、2015年和2018年分别进行了更新［1］。本版《指南》是在2018年第四版《指南》的基础上参照国内外最新研究进展修订而成。

2 病原学特征

3 实验室检查［7］

4 发病机制

5临床表现与分期

从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在病程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后的临床表现， HIV感染的全过程可分三个期即急性期、无症状期和艾滋病期。

5.1　急性期　通常发生感染 HIV的 6个月内。部分感染者在急性期出现 HIV病毒血症和免疫系统急性损伤相关的临床表现。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者临床症状轻微，持续 1~3周后自行缓解。

此期在血液中可检测到HIV RNA和p24抗原，CD4 + T淋巴细胞计数一过性减少，CD4 + /CD8 + T淋巴细胞比值倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝生化指标异常。

5.2　无症状期　可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。持续时间一般为 4~8年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于 HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损， CD4 + T 淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征。

5.3　艾滋病期　为感染 HIV后的终末阶段。患者 CD4 + T 淋巴细胞计数多 <200个 /μL。此期主要临床表现为 HIV相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。

6　诊断标准 ［ 12 ］

诊断原则：HIV/AIDS患者的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等），临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。HIV抗体和病原学检测是确诊HIV感染的依据；流行病学史是诊断急性期和婴幼儿HIV感染的重要参考；CD4 + T淋巴细胞检测和临床表现是HIV感染分期诊断的主要依据；AIDS的指征性疾病是AIDS诊断的重要依据。HIV感染者是指感染HIV后尚未发展到艾滋病期的个体；AIDS患者是指感染HIV后发展到艾滋病期的患者。

成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断HIV感染：（1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5 000拷贝/mL）；（2）有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；（3）HIV分离试验阳性。

18月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断HIV感染：（1）为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后采样进行）；（2）有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性；（3）为HIV感染母亲所生和HIV分离试验阳性。

6.1　HIV感染早期的诊断标准　也即是 I期，成人及 15岁（含 15岁）以上青少年 HIV感染者，符合下列一项即可诊断：（ 1） 3~6个月内有流行病学史和 /或有急性 HIV感染综合征和 /或有持续性全身性淋巴腺病（ PGL）；（ 2）抗体筛查试验无反应，两次核酸检测均为阳性；（ 3）一年内出现 HIV血清抗体阳转。 15 岁以下儿童 HIV感染者 I期的诊断需根据 CD4 + T 淋巴细胞数和相关临床表现来进行 ［ 12］ 。

6.2　HIV感染中期的诊断标准　也即是 Ⅱ期，成人及 15岁（含 15岁）以上青少年 HIV感染者，符合下列一项即可诊断：（ 1） CD4 + T 淋巴细胞计数为 200~500个 /μL；（ 2）无症状或符合无症状期相关临床表现。 15岁以下儿童 HIV感染者 Ⅱ期的诊断需根据 CD4 + T 淋巴细胞数和相关临床表现来进行 ［ 12］ 。

6.3　艾滋病期的诊断标准　也即是 Ⅲ期，也称为 AIDS期，成人及 15岁（含 15岁）以上青少年， HIV感染加下述各项中的任何一项，即可确诊为艾滋病期；或者确诊 HIV感染，且 CD4 + T 淋巴细胞数 <200个 /μL，可诊断为艾滋病期。

（1）不明原因的持续不规则发热38 ℃以上，>1个月；

（2）腹泻（大便次数多于3次/日），>1个月；

（3）6个月之内体重下降10％以上；

（4）反复发作的口腔真菌感染；

（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；

（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；

（7）反复发生的细菌性肺炎；

（8）活动性结核病或非结核分枝杆菌病；

（9）深部真菌感染；

（10）中枢神经系统占位性病变；

（11）中青年人出现痴呆；

（12）活动性巨细胞病毒（CMV）感染；

（13）弓形虫脑病；

（14）马尔尼菲篮状菌病；

（15）反复发生的败血症；

（16）卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15岁以下儿童符合下列一项者即可诊断为艾滋病期： HIV感染和 CD4 + T 淋巴细胞百分比 <25％（ <12月龄）、或 <20％（ 12~36月龄）、或 <15％（ 37~60月龄）、或 CD4 + T 淋巴细胞计数 <200个 /μL（ 5~l4岁）； HIV感染和伴有至少一种儿童 AIDS指征性疾病。

7　常见机会性感染［13-14］

7.2.3预防 ［ 13,17,23］ 　 HIV/AIDS患者（包括已接受 ART的患者、孕妇和曾经接受过抗结核病治疗者）如排除了活动性结核病，无论免疫抑制的程度，即使未进行潜伏结核相关检测（如干扰素 -γ释放试验），均应接受结核预防性治疗（ TPT），但在启动 TPT之前应注意排除活动性结核病。 TPT的优选方案为：异烟肼［剂量： 5 mg/（ kg·d）］， 1次 /d，口服，共 9个月。联合使用维生素 B6可减少周围神经炎发生（ 25 mg/d，口服，用至预防用药疗程结束）。替代方案为：利福平［剂量： 10 mg/（ kg·d）］ 1次 /d，口服，共 4个月。

7.3　非结核分枝杆菌感染　 HIV/AIDS患者可并发 NTM感染，其中主要为鸟分枝杆菌（ MAC）感染。

7.3.1诊断　 MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出 NTM，并通过 DNA探针、高效液相色谱、质谱技术或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于 NTM的初步鉴定，采用 PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。

7.3.2治疗　 MAC感染治疗的首选方案 ［ 24］ ：克拉霉素 500 mg/次， 2次 /d（或阿奇毒素 500 mg/d） +乙胺丁醇 15 mg/（ kg·d），同时联合应用利福布汀（ 300~600 mg/d）。严重感染及严重免疫抑制（ CD4 + T 淋巴细胞计数 <50个 /μL）患者可加用阿米卡星［ 10 mg/（ kg·d），肌肉注射， 1次 /d］或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星。疗程通常至少 12个月。其他 NTM感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施 ［ 21］ 。在抗 MAC治疗开始 2周后尽快启动 ART。

7.3.3预防　一级预防：立即启动 ART的患者，不推荐一级预防；如没有接受 ART或已接受 ART，但 HIV RNA未被完全抑制，且目前还没有有效的 ART， CD4 + T 淋巴细胞计数 <50个 /μL，排除播散性 MAC的患者，应予以一级预防 ［ 13］ 。一级预防的方案是克拉霉素 500 mg/次， 2 次 /d；或阿奇霉素， 1 200 mg/周。如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，排除活动性结核病后可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为 300 mg/次， 1次 /d。没启动 ART的患者一旦启动了有效的 ART，即可停止预防用药。二级预防： MAC感染者在完成规范的治疗后，需要长期维持治疗（二级预防）直至患者 CD4 + T 淋巴细胞计数 >100个 /μL，并持续 >6个月时为止。二级预防的方案与初始治疗方案一致。

7.4　CMV感染　 CMV感染是 HIV/AIDS患者最常见的疱疹病毒感染，可分为 CMV血症和器官受累的 CMV病。 CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中 CMV视网膜脉络膜炎最常见。

7.4. 1CMV视网膜炎的诊断和治疗　诊断：典型的症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为 “番茄炒鸡蛋样 ”改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血； 80%的 CMV视网膜炎患者玻璃体液中可检测到 CMV DNA；确诊有赖于眼底镜检查。

治疗：（1）推荐的全身治疗方案：①更昔洛韦5 mg/kg静脉滴注，1次/12 h，连续14~21 d，然后5 mg/kg静脉滴注，1次/d；②更昔洛韦5 mg /kg静脉滴注，1次/12 h，连续14~21 d，然后缬更昔洛韦900 mg，口服，1次/d，或更昔洛韦1.0，口服，3次/d；③缬更昔洛韦900 mg，口服，1次/12 h，治疗14~21 d，然后900 mg，1次/d，或更昔洛韦1.0，口服，3次/d。替代治疗方案可选择：膦磷钾酸钠60 mg/kg静脉滴注，1次/8 h 或90 mg/kg静脉滴注，1次/12 h，14~21 d，而后改为90~120 mg/kg静脉滴注，1次/d，或更昔洛韦1.0，口服，3次/d。（2）局部治疗：需要眼科医生参与，玻璃体内注射更昔洛韦（2 mg/针）或膦甲酸（2.4 mg/针），每周重复一次，疗程到视网膜病变被控制、病变不活动为止。

7.4.2其他部位CMV感染的诊断和治疗　 CMV肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，胸片表现为间质性改变。 CMV肺炎的诊断较为困难，主要依靠临床症状、影像学改变及病理结果（肺组织或细胞中见 CMV包涵体），同时需排除其他常见病原体感染。治疗建议静脉使用更昔洛韦、膦甲酸钠或联合治疗，疗程尚不明确。 CMV食道炎或者肠炎：发热，吞咽困难或者吞咽疼痛，腹泻，水样便或者血水样便，伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡，组织病理学可以见到 CMV的包涵体。治疗：药物同上，疗程 3~4周或症状体征消失后维持用药。 CMV脑炎：神经精神改变，昏睡、精神错乱、意识模糊，迟钝，失语，视力障碍，无力，癫痫发作，面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织 PCR进行 CMV DNA的检测，敏感性为 80%，特异性为 90%。治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗 3~6周，剂量同上，后维持治疗直至脑脊液 CMV定量转阴，具体应个体化治疗。

7.4.3ART在抗 CMV治疗开始 2周内尽快启动 ART。

7.4.4预防　 CMV感染不主张进行一级预防。对于 CD4 + T 淋巴细胞计数 <200个 /μL的患者，可定期检查眼底。一旦出现 CMV病，应积极治疗，在 CMV视网膜炎疾病控制病变不活动之后需继续预防用药，通常采用更昔洛韦（ 1.0 g， 3次 /d，口服）来预防复发。在经 ART后 CD4 + T 淋巴细胞计数 >100个 /μL且持续 3~6个月以上时可以考虑停止预防用药，而 CMV肠炎、 CMV肺炎以及 CMV神经病变不主张二级预防。

7.5　单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染 ［ 25 ］ 　

7.5.1诊断　根据典型的临床表现，单纯疱疹和带状疱疹的诊断并不困难。可通过收集疱液，用 PCR检测、病毒培养来进行确诊。

7.5.2治疗　主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠。 HIV合并水痘带状疱疹病毒感染，推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。（ 1）口唇单纯疱疹：疗程 5~10 d，生殖器单纯疱疹疗程 5~14 d；方案：阿昔洛韦口服，每次 400 mg， 3 次 /d。（ 2）重型黏膜单纯疱疹：阿昔洛韦静脉滴注，每次 5 mg/kg， 1次 /8 h，待黏膜损伤开始愈合后更换阿昔洛韦口服，每次 400 mg， 3次 /d，损伤完全愈合后停药。（ 3）阿昔洛韦治疗抵抗（耐药）的单纯疱疹：推荐膦甲酸钠静脉滴注，每次 40 mg/kg， 1次 /8 h或 1次 /12 h，直到治愈。（ 4）局部皮肤带状疱疹：阿昔洛韦静脉滴注，每次 5~10 mg/kg， 1 次 /8 h，疗程 7 d。（ 5）严重的皮肤黏膜带状疱疹：膦甲酸钠静脉滴注，每次 40 mg/kg， 1 次 /8 h或 1 次 /12 h或阿昔洛韦静脉滴注，每次 10 mg/kg， 1 次 /8 h，病情稳定后更换伐昔洛韦口服，每次 1.0， 3 次 /d，直到病变消失。（ 6）急性视网膜坏死：阿昔洛韦 10 mg/kg， 1 次 /8 h，静脉滴注，病情稳定后口服伐昔洛韦，每次 1.0， 3 次 /d。

7.6　弓形虫脑病　

7.6.1诊断　临床表现为发热伴局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅 CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。 MRI表现为颅内多发长 T1和长 T2信号。正电子发射扫描（ PET）检测有助于临床诊断。免疫学方法主要检测血清或组织液等标本中的弓形虫抗体，可以作为弓形虫病的辅助诊断。确诊依赖脑组织活检。

7.6.2治疗　（ 1）病原治疗：首选乙胺嘧啶（负荷量 100 mg，口服， 2 次 /d，此后 50~75 mg/d维持） +磺胺嘧啶（ 1~1.5 g，口服， 4 次 /d）。（ 2）替代治疗： SMZ-TMP（ 3片，每日 3次口服）联合克林霉素（ 600 mg/次，静脉给药，每 6 h给药一次）或阿奇霉素（ 0.5 g/d）。疗程至少 6周。（ 3）对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。

7.6.3预防　对无弓形虫脑病病史但 CD4 + T 淋巴细胞数 <200个 /μL且弓形虫 IgG抗体阳性者应给予预防用药，一般采用 SMZ-TMP， 2片 /次， 1次 /d。接受 ART后， CD4 + T 淋巴细胞计数在 100~200个 /μL，病毒载量持续低于检测下限 3~6个月，可考虑停止预防用药。对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶（ 25~50 mg/d）联合磺胺嘧啶（ 2~4 g/d）预防，直至 CD4 + T 淋巴细胞增加到 >200个 /μL并持续 ≥6个月。一旦 CD4 + T 淋巴细胞数下降到 <200个 /μL，需重启预防用药。

7.7　真菌感染　

7.7.1诊断　临床上常见的是念珠菌感染和新生隐球菌感染，除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲篮状菌也较常见，诊断依靠临床表现或感染部位培养或病理发现病原体。新生隐球菌感染主要发生于 CD4 + T 淋巴细胞计数 <100个 /μL的患者中，血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新生隐球菌感染。隐球菌脑膜炎或脑膜脑炎临床上主要表现包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状；颅内压增高比较常见，患者头痛及恶心呕吐较剧烈；脑脊液涂片墨汁染色镜检可查见隐球菌。马尔尼菲篮状菌病主要发生于 CD4 + T 淋巴细胞计数 <50个 /μL，表现为发热、贫血、咳嗽、皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大，脐凹样皮疹，检测马尔尼菲篮状菌特异性甘露糖蛋白（ Mannoprotein， Mp1p）和半乳甘露聚糖（ Galactomannan， GM）可辅助快速诊断 ［ 26］ ；确诊依靠血液、骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌。

7.7.2治疗　

（1）念珠菌感染 ［ 27 ］

口腔念珠菌感染：首选口服氟康唑100~200 mg/d，共7~14 d；替代疗法：伊曲康唑口服液200 mg，1次/d，共7~14 d；或制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口。食道念珠菌感染：口服或静脉注射氟康唑100~400 mg/d，或者伊曲康唑口服液200 mg，1次/d，或伏立康唑200 mg，2次/d，口服；疗程为14~21 d。对于合并口咽或食管真菌感染的患者应尽快进行ART，可在抗真菌感染的同时进行ART。

（2）新生隐球菌感染

1）隐球菌脑膜炎或脑膜脑炎 ［ 13,28 ］

病原治疗原则：分诱导期、巩固期、维持期三个阶段进行治疗（参考“隐球菌性脑膜炎诊治专家共识” ［28 ］ ）（表1）。诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从0.02~0.1 mg/（kg·d）开始，逐渐增加剂量至0.5~0.7 mg/（kg·d），两性霉素B不良反应较多，需严密观察。诱导治疗期至少4周，在临床症状改善与脑脊液培养转阴后改为氟康唑（600~800 mg/d）进行巩固期治疗，巩固治疗期至少6周，而后改为氟康唑（200 mg/d）进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过ART后CD4 + T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少6个月时可停药。

降颅压治疗：颅内压增高者需要积极降压治疗，常用降颅内压方法有药物降压、腰穿引流、腰大池置管引流、侧脑室外引流、脑室 -腹腔分流术、留置 Ommaya囊（贮液囊）等。置管持续外引流降颅压需严格无菌操作，加强护理，防止继发感染。

2）肺隐球菌感染：弥漫性肺隐球菌感染的推荐治疗方案与中枢神经系统感染治疗方案一致。局灶性肺隐球菌感染：氟康唑400~800 mg/d口服10周，而后改为200 mg/d口服维持，抗真菌治疗的总疗程为6个月。

3）隐球菌抗原血症 ［ 13,22 ］ ：血隐球菌抗原定性检测阳性，建议给予氟康唑400~800 mg/d口服10周，而后改为200 mg/d口服维持，总疗程6~12个月。

4）ART：艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周后进行ART。对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行ART可能会增加病死率，故ART应考虑适当延迟，一般以正规抗隐球菌治疗4~6周后启动 ［ 22 ， 29 ］ ；一些个体需要提前启动ART，但保证脑脊液培养转阴后启动为宜 ［ 30 ］ 。

（3）马尔尼菲篮状菌病

抗真菌治疗：诱导期：不管疾病严重程度，首选两性霉素B 0.5~0.7 mg/（kg·d）或两性霉素B脂质体3~5 mg/（kg·d），静脉滴注2周，需严密观察不良反应 ［ 31-33］；当患者不能耐受两性霉素B时，可采用替代方案：第一天伏立康唑静脉滴注或口服6 mg·kg -1 （负荷剂量），1次/12 h ，然后改为4 mg/·kg，1次/12 h，不少于2周 ［ 31］。巩固期：口服伊曲康唑或伏立康唑200 mg，1次/12 h，共10周 ［ 32］。随后进行二级预防：口服伊曲康唑200 mg，1次/d，至患者通过ART后CD4 + T 淋巴细胞计数>100个/μL，并持续至少6个月可停药 ［ 34］。一旦CD4 + T 淋巴细胞计数<100个/μL，需要重启预防治疗 ［ 32］。ART：在有效的抗真菌治疗后1~2周内，可以启动ART，注意避免抗真菌药物和抗病毒药物之间的相互作用及监测和防治IRIS。

8　抗病毒治疗

8.1　治疗目标　最大限度的抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；重建免疫功能；降低异常的免疫激活；减少病毒的传播、预防母婴传播；降低 HIV感染的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的预期寿命，提高生活质量。

8.2　国内现有抗反转录病毒药物介绍　目前国际上共有六大类 30多种药物，分别为核苷类反转录酶抑制剂（ NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（ NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（ PIs）、整合酶抑制剂（ INSTIs）、融合抑制剂（ FIs）及 CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有 NRTIs、 NNRTIs、 PIs、 INSTIs以及 FIs五大类（包括复合制剂），见表 2。

8.3　成人及青少年抗病毒治疗时机与方案 ［ 20-22,35 ］ 　

8.3.1成人及青少年启动ART的时机　一旦确诊 HIV感染，无论 CD4 + T 淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。出现下列情况者需加快启动治疗：妊娠、诊断为 AIDS、急性机会性感染、 CD4 + T 淋巴细胞 <200个 /μL、 HIV相关肾脏疾病、急性期感染、合并活动性 HBV或 HCV感染。在开始 ART前，一定要取得患者的配合和同意，教育好患者服药的依从性；有条件患者可考虑快速启动 ART或确诊当天启动 ART。如患者存在严重的机会性感染和处于慢性疾病急性发作期，应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。启动 ART后，需终身治疗。

8.3.2成人及青少年初始ART方案　初治患者推荐方案为 2种 NRTIs 类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为 NNRTIs或者增强型 PIs（含利托那韦或考比司他） 或者 INSTIs；也可以选用复方单片制剂（ STR）。基于我国可获得的抗病毒药物，成人及青少年初治患者 ART的推荐及替代方案见表 3。

8.4　特殊人群抗病毒治疗　

8.4.1儿童 ［22,36］ 　 HIV感染儿童应尽早开始 ART，如没有及时进行 ART，艾滋病相关病死率在出生后第一年达到 20%~30%，第二年可以超过 50%。

1）HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案：儿童一旦确诊HIV感染，无论CD4 + T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始ART。如某种原因不能启动ART，则需要密切观察患者的病毒学、免疫学和临床状况，建议每3~4个月监测一次。

儿童患者初治推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为INSTIs或NNRTIs或者增强型PIs（含利托那韦或考比司他），基于我国目前的临床实践，推荐的具体方案见表4。

2）HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测：①病毒载量是衡量ART效果的首要检测指标，治疗6个月后，每年或怀疑治疗失败时检测；②CD4 + T淋巴细胞可作为监测ART效果的另一项有益的指标，每3~6个月检测1次，但其本身不能确定治疗成功或失败；③临床监测是儿童监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。

3）儿童初治失败的处理：治疗失败后，最好根据耐药结果进行治疗方案的调整：①初治NNRTI方案失败，换用DTG或增强型PIs+2 NRTIs（PIs首选LPV/r）；②初治LPV/r方案失败，一般不是LPV/r耐药，可以改善服药依从性，3个月后复查病毒载量。如果病毒仍未控制，则换用DTG+2 NRTIs，如DTG不可及，则换成RAL+2 NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，三岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导，三岁以上儿童可改为NNTRIs+2 NRTIs，NNTRIs首选EFV；③治疗失败后NRTIs的替换，ABC或TDF更换为AZT，AZT更换为TDF或ABC。

8.4.2孕妇　参见 “HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育 ”部分。

8.4.3哺乳期妇女　母乳喂养具有传播 HIV的风险，感染 HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养，尤其是病毒载量仍可以检测到的母亲，不推荐母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续 ART，方案与怀孕期间 ART方案一致，且新生儿在 6月龄之后立即停止母乳喂养。

8.4.4合并结核分枝杆菌感染者　有关 ART的时机参见 “常见机会性感染的诊治与预防 ”中 “结核病 ”中相关内容。 HIV/AIDS合并结核病患者推荐的一线 ART方案是： AZT（ TDF） +3TC（ FTC） +EFV，也可选择含 INSTIs的 ART方案 ［ 20-22］ 。研究显示 ［ 37］ 含 DTG的 ART方案可用于 HIV合并结核病的患者中，但 DTG与利福平合用时，则需要增加 DTG的剂量（ 50 mg， 2 次 /d）；由于在 HIV合并结核病患者中的临床研究未能显示含 RAL的 ART方案的抗病毒疗效非劣效于含 EFV的方案，故 RAL通常仅用于部分艾滋病合并结核病的患者中 ［ 38-39］ 。 RAL与利福平合用时，推荐增加 RAL的剂量（ 800 mg， 2次 /d）。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，接受 DTG或 RAL治疗的 HIV合并结核病患者可考虑使用利福布汀替代利福平，无需调整剂量。以上 ART方案无法应用时，可使用含 FIs的 ART方案。 EVG/c和新一代的整合酶抑制剂 BIC不推荐与利福霉素类药物合用。如患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含 PIs的 ART方案。

8.4.5静脉药物依赖者美沙酮维持　静脉药物依赖者开始 ART的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在启动 ART前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含 RAL或 DTG或 BIC的 ART方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

8.4.6合并HBV感染者　不论 CD4 + T 淋巴细胞水平如何，只要无抗 HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动 ART。（ 1） HIV/HBV合并感染者应同时治疗两种病毒感染，包括两种抗 HBV活性的药物， ART方案核苷类药物选择推荐 TDF（或 TAF） +3TC（或 FTC）（其中 TDF+FTC、 TDF+3TC、 TAF+FTC均有合剂剂型），但 TAF所致肾毒性和骨质疏松的发生率低于 TDF［ 40］ 。（ 2）治疗过程中需对 HBV相关指标，如 HBV DNA定量、肝脏生化学、肝脏影像学、 HBV耐药等进行监测，警惕肝硬化、肝细胞癌的发生。（ 3）对于 HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有 1种对 HBV有活性的核苷类药物（ TDF、 3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦）的方案治疗乙肝，以避免诱导 HIV对核苷类药物耐药性的产生。

需要注意 ［ 41 ］ ：1）肾功能不全患者：①如肾小球滤过率的估算值（eGFR）小于60 ml·min -1 ·1.73 m -2 ，不能选择TDF或应调整TDF剂量；②如eGFR小于60 ml·min -1 ·1.73 m -2 而大于30 ml·min -1 ·1.73 m -2 ，可考虑选择包含TAF +FTC/3TC的方案。TAF尚未批准应用于eGFR<30 ml·min -1 ·1.73 m -2 患者；③不能使用TDF/TAF时，在ART方案的基础上应加用恩替卡韦。2）妊娠期妇女：如HIV/HBV合并感染者为妊娠期妇女，建议使用包含3TC（FTC）+TDF在内的用药方案，部分研究结果显示TAF应用于妊娠期妇女的有效性和安全性良好 ［ 42 ］ ，TAF在孕妇中的具体应用可参见“HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育”中相关内容。

8.4.7合并HCV感染者　 HIV/HCV合并感染患者 ART的治疗方案可参考单纯 HIV感染者。但需注意以下几点： ①ART药物宜选择肝脏毒性较小的药物。有条件者可考虑首选含有 INSTIs或 FIs的 ART方案； ②合并 HCV感染均建议抗 HCV治疗，治疗方案参考丙肝治疗指南，药物选择方面需考虑药物不良反应的累加以及药物代谢的相互影响；应根据丙型肝炎治疗药物更换无药物相互作用的 ART方案，可考虑短期更换 INSTIs或 FIs；为避免部分长半衰期药物的相互作用，建议在更改 ART方案后推迟 2周启动抗 HCV治疗，结束抗 HCV治疗后，如需重新换回原 ART方案，也应推迟 2周更换；因 HCV治疗原因更改原 ART方案时，建议 2~8周内监测 HIV RNA，以评估新的治疗是否能够有效抑制 HIV； ③CD4 + T 淋巴细胞数 <200个 /μL推荐先启动 ART，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗 HCV治疗。

抗HCV治疗方案和疗程与单纯HCV感染者治疗方案相同，总体治疗效果相当。推荐使用直接抗病毒药物（DAAs）方案，应根据选择DAAs的不同，注意与ART药物间的相互作用。EFV和LPV/r因与一些DAAs药物存在药物相互作用，应用DAAs前需详细评估药物相互作用对DAAs的影响。如DAAs药物需与ART药物同时使用，建议查询相关药物相互作用以合理选择用药。

需要注意：HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs药物治疗过程中有诱发HBV活动进而导致肝功能衰竭的报道，因此，三重感染患者必须在包含抗HBV活性药物的ART方案治疗稳定后再开始抗HCV的DAAs治疗；HCV/HIV合并感染者应用DAAs治疗前应常规进行HBV标志物筛查 ［ 43 ］ 。

8.5　抗病毒治疗监测　在 ART过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价 ART的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，及时更换药物以保证 ART成功。

8.5.1疗效评估　 ART的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，其中病毒学的改变是最重要的指标。

1）病毒学指标：大多数患者ART后血浆病毒载量4周内应下降1个log以上，在治疗后的3~6个月病毒载量应低于检测下限。

2）免疫学指标：启动ART后1年内，CD4 + T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%或增长100个/μL，提示治疗有效。

3）临床症状：ART后患者机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。

8.5.2病毒耐药性检测　病毒耐药是导致 ART失败的主要原因之一，对 ART疗效不佳或失败者可行基因型耐药检测。

8.5.4药物浓度检测　特殊人群用药在条件允许情况下可进行 TDM，如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等。

8.6　换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗 ［ 20-22,35 ］ 　

8.6.1病毒学抑制患者的ART　病毒学抑制的定义：经过规律抗病毒治疗 24周以上， HIV病毒载量小于检测下限（ <20拷贝 /mL或 50拷贝 /mL）。对于持续病毒学抑制的患者，可考虑根据需求进行方案的调整或优化，具体参加 “HIV感染的全程管理 ”部分。

8.6.2治疗失败患者的ART　病毒学失败的定义：在持续进行 ART的患者中，开始治疗（启动或调整） 24周后血浆病毒载量持续 >200拷贝 /mL；或病毒学反弹：在达到病毒学完全抑制后又出现病毒载量 ≥200 拷贝 /mL的情况。

出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用，尤其服药依从性是治疗成败的决定因素。ART失败的患者应根据HIV耐药检测结果来进行ART方案调整，用药方案选择的原则是更换至少2种ART药物，最好选择3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物如3TC）；新的ART方案通常应包括一个具有完全抗病毒活性的增强PIs或INSTIs或未曾使用过的新的作用机制药物如FIs，或上述药物联合应用。

8.7药物间相互作用　常见 ART药物因为其药物代谢途径、不良反应等特点，与很多其他种类药物产生药物相互作用。临床中要密切关注患者合并用药情况，并参考其他相关指南或药物说明书及时调整药物方案或调整药物剂量。

9　免疫重建炎性综合征（IRIS）

10艾滋病相关肿瘤［21,44］

艾滋病相关肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需关注非 HIV定义性肿瘤如肝癌、肺癌、肛周肿瘤等的筛查、诊治和处理。肿瘤的确诊依赖病理活检。治疗需根据病情给予个体化综合治疗，包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入和放疗（具体请参考相关指南）。所有的艾滋病合并肿瘤的患者均建议尽早启动 ART，需要注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用，尽量选用骨髓抑制作用和药物间药物相互作用小的 ART方案如含 INSTs或 FIs的方案。肿瘤的诊治不应因感染 HIV而降低要求，应提倡多学科合作诊治（ MDT）模式的应用，应与肿瘤科、介入科、病理科、外科等专家一同制订诊治方案。治疗中注意预防各种并发症尤其是感染的发生。

11　HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育

12　HIV暴露处理与预防阻断［22，47-49］

12.4　暴露前预防（PrEP）　 PrEP的定义为：当人面临 HIV感染高风险时，通过服用药物以降低被感染概率的生物学预防方法 ［ 49］ 。

12.4.1适合人群　男男性行为者（ MSM）、与男女发生性关系的男性和不使用安全套的男性、变性人、性工作者、多性伴者、 STI患者、共用针具或注射器或其他器具者。

12.4.2用药原则　 ①每日服药 ［ 49］ ：每日服用 TDF/FTC是对所有高风险人群推荐的口服 PrEP方案，推荐每 24 h口服 1片 TDF/FTC。如有计划停止或中断 PrEP，需在最后一次风险暴露后持续使用 TDF/FTC 7 d。 ②按需服药（ 2-1-1方案）：仅推荐用于 MSM， 2-1-1方案在预期性行为发生前 2~24 h口服 2片 TDF/FTC，在性行为后，距上次服药 24 h服药 1片， 48 h再服用 1片。

12.4.3随访和监测　 PrEP后 1个月，应随访并进行 HIV抗原抗体检测，其后每 3个月随访一次，并关注肾功能变化，建议每次随访进行 HBV感染指标和梅毒血清学检测。每年检测一次 HCV抗体。

12.4.4注意事项　必须进行基线检查、规范随访和行为评估。

13　HIV感染的全程管理

对于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建议随意进行治疗方案的调整，以下情况下可考虑对ART方案进行优化 ［ 20 ］ ：①通过减少药片数量和给药频率，简化治疗方案；②改善耐受性，减少短期或长期的毒性；③预防或减轻药物相互作用；④在妊娠期或者在可能发生妊娠的患者中，对ART进行优化；⑤降低治疗费用；⑥转换为长效注射制剂以减少服药负担等。优化治疗应当以维持病毒抑制为基础，并且不对未来的药物选择构成威胁。在进行ART方案优化时，应特别注意患者之前是否存在HIV耐药以及有无合并HBV或HCV感染的情况；治疗方案调整后应注意监测病毒抑制情况。

通常同类抗病毒药物之间的转换是安全和有效的；多个研究支持将以NNRTIs或PIs为基础的治疗方案转换至以INSTIs如DTG、RAL、BIC、或EVG/c为基础的方案时可以继续维持抗病毒疗效。对于部分患者，可根据病情采用简化的两药治疗方案。DTG+3TC的两药治疗方案在初治和经治患者中的疗效和安全性已经得到证实，目前国际指南已将DTG+3TC这一两联ART方案列为艾滋病的优选抗病毒方案之一，但此方案不适合合并HBV感染的患者 ［ 20-21 ］ 。目前有一定研究数据或临床经验支持的含INSTIs和PIs的简化方案有 ［ 20 ］ ：①DTG+RPV；②DTG+3TC；③DRV/r+DTG；④PIs（ATV/r、LPV/r、DRV/r）+3TC；⑤ABT+LPV/r。ART方案优化时不可采用单药治疗。

13.4　非艾滋病定义性疾病的筛查与处理　 ART的应用把艾滋病变成一种慢性病，应该按照慢性管理模式来进行随访和管理，随访中应注意评估和筛查 NAD，并根据评估结果给予相应预防或治疗措施。我国的一项研究显示未启动 ART的艾滋病患者发生 CVD的相关风险因素较多， 10年内发生 CVD的风险高，但对高脂血症的干预率低。年龄 ≥50岁、 CD4 + T 淋巴细胞计数 <200个 /μL的患者发生 CVD风险相对更高。 CVD风险因素的筛查与评估应作为未启动 ART的 HIV/AIDS患者的临床管理常规 ［ 60］ 。随访中也应特别注意评估患者 CVD的风险并给予相应的预防措施。 HIV感染者中各种慢性疾病如高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、脑血管疾病、非 HIV相关肿瘤（尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠直肠癌等）、慢性阻塞性肺疾病（ COPD）、非酒精性脂肪肝、骨骼疾病等均需按照 HIV阴性者一样建立慢病管理档案并按照相关指南进行筛查和预防处理 ［ 21-22］ 。随着 HIV感染者生存期的延长，需要特别关注年龄对 HIV/AIDS感染者关怀的影响，应把对老年综合征的评估纳入 HIV综合关怀之中 ［ 61］ 。应根据这些慢性疾病特点和分级诊疗要求来进行诊治，鼓励患者在综合医院相应专科门诊接受诊治。

13.5　社会心理综合关怀　为患者提供综合的关怀和服务 ［ 21］ ：心理健康筛查；健康生活方式指导（如戒烟）； STI的筛查与处理；生育指导； HIV相关的神经认知功能障碍（ HAND）的筛查；旅行健康指导；舒缓医疗服务。均应按照相关指南或规范来进行。

应注意对HIV/AIDS患者进行疫苗接种指导。在HBV表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）阴性的HIV感染人群，无论HBV核心抗体（抗-HBc）情况，需尽早接种乙肝疫苗。CD4 + T淋巴细胞计数<200个/μL的人群疫苗接种的成功率低于HIV阴性人群及CD4 + T淋巴细胞更高的HIV感染者，但仍建议接种乙肝疫苗。HIV/AIDS患者感染SARS-CoV-2后容易出现重症而导致病死率升高 ［ 62 ］ ，HIV/AIDS患者建议接种灭活新冠病毒疫苗，也可考虑接种重组亚单位疫苗 ［ 63 ］ 。

新冠肺炎疫情对HIV/AIDS患者的医疗服务产生不同程度的影响，应充分考虑疫情对HIV/AIDS患者相关服务的影响，努力创造条件，将其影响降到最低，确保医疗服务的可持续性。

撰写组成员（以姓氏笔画为序）：

马 萍 王 敏 王 辉 王福祥 石 荔 卢洪洲

叶寒辉 白 浪 吕 玮 朱 彪 刘水青 刘燕芬

江建宁 孙永涛 孙丽君 李太生 李凌华 李惠琴

吴 昊 何 云 何 艳 何盛华 汪 宁 沈银忠

宋玉霞 张 彤 张福杰 陈谐捷 陈雅红 陈耀凯

林 锋 金 聪 赵红心 赵清霞 徐小元 徐 哲

唐小平 郭 威 粟 斌 蒋卫民 蒋 岩 喻剑华

谢敬东 蔡卫平 魏洪霞

秘书：沈银忠 吕 玮 何 云 陈谐捷

顾问： 高 福 王福生

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

参考文献略

版权声明

文章来源：中国疾控艾防中心

（图片来源于网络，如有侵权联系删除）

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