原创 邓小梅，等 中华现代护理杂志 2022-03-04 12:12
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· 深圳市卫生计生系统科研项目（SZFZ2018078）
过度的负性情绪与疾病的发生发展互为因果，会加剧患者的症状、延长患者住院时间、加重患者个人及社会经济负担，同时还会影响患者躯体疾病的发生发展进程及终末结局。
国家发布的相关文件中提出，各级各类医疗机构医护人员在为患者进行躯体疾病治疗过程中要重视心理因素的作用，应为住院患者进行心理状态初筛，提供正确的心理指导，避免持续消极情绪对患者身心健康造成伤害。
基于此，本项目组拟开展系列研究，构建一套能对非精神科住院患者的主要负性情绪进行快速筛查的评估工具，以期在早期发现高风险患者，为后续专业处理奠定基础。
本研究以心理应激理论为参考模型，构建住院患者因健康问题（应激源）产生的负性情绪性（应激反应）评估条目池，见图1。
条目来源：项目组2007年研制的住院患者心理评定量表负性情绪相关条目、常见负性情绪心理评估诊断标准、借鉴临床常用的焦虑抑郁评估量表。
在此基础上结合相关领域专家和使用者的建议，形成了涵盖焦虑、抑郁、患病恐惧和愤怒4个维度共41个条目的量表初始条目池。
● 第1轮。
第1轮专家函询问卷的内容包括研究背景及目的介绍、专家基本信息收集表、专家对维度及条目相关性程度等级的评价表，在评价表中设置“维度/条目的修改建议反馈栏”及“建议增加指标栏”；完成专业内容评价后请专家对问卷内容的判断依据和熟悉程度进行自评，并在函询问卷最后设置开放性问题，以便专家对研究及备选问题提出其他意见和建议。
第1轮函询完成后，对所得数据进行汇总分析，将专家意见集中程度低、协调程度低的条目予以删除；汇总分析专家各个维度或条目的修改/增加建议及开放式问题的回复内容，如有２名及以上专家提出了相同或相似的合并、修改或补充建议，则对相关条目进行相应处理。
● 第2轮。
第2轮函询时，反馈第1轮专家函询结果，包括各维度及条目的均数、满分比、变异系数、专家意见及条目修订情况，供各位专家填写第2轮函询表时参考。
经过2轮函询，如专家意见趋于一致，函询结束，如专家意见不统一，则按上述规则继续下一轮函询。同时为避免记忆效应，2轮函询间隔时间至少为20 d。
在函询问卷中，采用Likert 5级评分法评估各个维度/条目与评估内容的相关性程度。考虑每位专家对不同问题的权威程度不同，需了解专家对每个条目的熟悉程度和判断依据，将专家对指标的熟悉程度分为5个等级：非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉，依次赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判断依据赋值见表1。
积极性采用咨询问卷的回收率表示。
权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr=[专家判断依据系数（Ca）+专家熟悉程度系数（Cs）]/2。
专家意见集中程度采用各维度/条目相关性等级评分的算术均数和满分率（“非常相关”选项所占百分比）表示。
专家协调程度采用变异系数和肯德尔协调系数（Kendall's W）进行评价；其中变异系数=标准差/算术均数×100%。
参与2轮函询的有效专家为25名，每轮专家的咨询及统计时间平均为3周，专家基本情况见表2。
第1轮函询发放问卷27份，回收问卷25份，专家积极系数为92.59%，其中有18名专家提出意见，提出意见率为72.00%。
第2轮函询发放问卷25份，回收问卷25份，专家积极系数为100.00%，其中有12名专家提出意见，提出意见率为48.00%。
2轮专家Cr 均为0.912。
第1轮专家咨询中专家反馈了各类修改意见141条。结合统计学数据和专家意见，第1轮咨询结束条目数调整为35条。
第2轮专家咨询中所有条目的算术均数、满分率和变异系数均未达到需要删除的标准。第2轮专家共反馈意见39条，结合统计学指标和专家意见，条目数仍为35条。
2轮专家咨询的Kendall's W 值见表3。
根据专家函询问卷的制定与实施的相关原则，2轮函询均按照删除变异系数＞25%、重要性赋值均数＜4.0分、满分率＜20%的指标的原则进行指标筛选。
同时将专家对统一条目或问题提出的具体意见进行汇总，综合考虑量性与质性汇总结果对条目进行进一步修订、合并等处理，最终形成了由4个维度、35个条目形成的初测版量表条目池。
条目筛选流程图见图2，初测版量表条目池见表5。
在构建条目池的制定过程中充分结合心理学专业人员和被测评对象多方的观点，全程邀请精神病与精神卫生学、护理心理学与临床护理专家进行多轮讨论，并邀请了8例内外科不同年龄及文化层次的患者，请其对条目的表述反馈自己的理解、意见与建议，确保了函询问卷的科学性、专业性与可行性。
考虑到本研究主要涉及心理评估领域，故纳入的专家以精神心理与护理心理专业为主，兼顾临床一线工作的硕士和博士临床护理专家，具备很好的理论与实践经验，同时为避免偏倚，本研究未邀请参与前期问卷制定的专家参与本次问卷函询。
除3名精神病与精神卫生专业博士的工作年限为7~9年外，其他专家的工作年限均≥10年。
2轮咨询专家Cr 均＞0.7，咨询问卷的回收率均在90%以上，且在2轮函询中收到专家提出的意见与建议分别为141条和39条，提出建议的专家比例达到了72.00%和48.00%，说明参与此次咨询的专家具有很好的权威性和积极性。
每轮问卷回收后，将专家对同一条目或开放式问题提出的具体意见进行逐条汇总、梳理、讨论，综合考虑量性与质性汇总结果对部分条目做删除、修订、合并等处理。
2轮咨询中发现，专家在抑郁和焦虑维度的意见较为一致，2轮咨询中抑郁和焦虑维度重要性赋值均数＞4.8分，变异系数均＜10%，满分率均＞80%。
患病恐惧和愤怒维度的总体一致性相对较抑郁、焦虑均低，可能与目前临床对患者的患病恐惧和愤怒关注相对少、可使用的评估工具更少有关，但也有部分专家认为对这2个维度的评估可以更全面地了解患者心理，关注患者患病心态和愤怒表达，对临床护理有重要意义。
因这2个维度的重要性赋值均数＞4.0分，变异系数均＜20%，满分率均＞20%，达到了保留的标准，因此最终版本仍保留了抑郁、焦虑、患病恐惧和愤怒4个维度。
本研究基于德尔菲法进行初步的条目筛选，在研究过程中发现精神病学与精神卫生学专家能从心理评估的核心症状出发抓住评估的关键点，对量表条目池的修订、增加等起到了很重要的作用。经2轮专家咨询，所有条目的指标均符合相关统计学标准要求，专家意见的集中程度及协调程度较好。
住院患者抑郁、焦虑问题与躯体疾病共存的现象十分常见，且焦虑、抑郁的诊断、评估标准比较成熟，因此，本研究的相关评估条目与CCMD-3、《国际疾病分类》第10次修订本（ICD-10）诊断标准中抑郁症和焦虑障碍的症状条目基本一致。
针对恐惧和愤怒2个维度，在前期小组讨论中有专家提出恐惧是属于焦虑范畴内，但焦虑无特定的对象，而恐惧则往往有其特定的对象，研究小组成员一致同意将恐惧聚焦在于疾病相关的评估内容，故将此维度改为患病恐惧。
在2轮专家意见中，部分专家对患病恐惧和愤怒2个维度存在一定的争议：有专家提出患病恐惧是否适合单独测评，愤怒可能不会在所有的住院患者中出现，可能会限定于某些特定的住院人群，是否合适纳入评估。
但也有部分专家认为对患病恐惧维度的评估有助于医护人员了解患者与疾病相关的心理表现及反应，并据此针对不同患者开展有针对性的干预和处理。而对患者愤怒维度的评估，是对患者伤人、自伤风险评估的一项重要内容，积极有效关注患者存在的这2种情绪可提升患者遵医行为、减少伤医事件发生。
因此患病恐惧和愤怒维度是否适合，有待进一步的临床验证。
本研究存在一定不足：在运用德尔菲法时，尽管已充分考虑了函询问卷的科学性和可操作性及专家的地域分布、权威性、专业代表性等，但是研究结果的可靠性仍可能受到专家思维的局限性及主观性的影响，且咨询专家对患病恐惧和愤怒这2个维度的熟悉程度低于焦虑、抑郁维度。
因此该研究最后保留的条目可能对住院患者负性情绪的识别具有较高的特异性，但能否更加敏感的早期识别与筛查，未来仍需要研究小组进一步临床施测，开展探索和验证性因素分析并检验其信效度。
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