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编者按：
长期以来，由于丁型肝炎病毒（HDV）检测不足以及缺少标准化的检测方法，我国HDV流调数据相对有限，HDV真实患病率仍不清楚。最近，随着多项HDV相关研究成果相继发表，丁型肝炎也逐渐受到重视，规范丁型肝炎的筛查和检测也被提上日程。
作为[关注丁肝]系列的第四期，我们邀请到首都医科大学附属北京佑安医院的段钟平教授，同大家一起探讨丁型肝炎的筛查和检测现状及面临的困境。
HDV是一种缺陷病毒，其感染和传播需要依赖乙型肝炎病毒（HBV），因此应对HBV感染者进行HDV筛查。然而实际上，HBV感染者的HDV筛查率普遍较低，多项研究显示欧美国家HDV筛查率为5.1%-62%不等[1-3]。
国内HDV的筛查率也不容乐观。陆军军医大学第一附属医院毛青教授团队对近10年来中国西南地区丁型肝炎的筛查率和患病率进行了调查[4]，在纳入的832,144例乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性患者中，仅有13,585例（1.6%）完成了HDV相关生物标志物检测（见图1），HDV阳性率为1.17%（157/13,346）。
图1.2010–2020年HDV筛查率变化情况[4]
不难发现，无论是国内还是国外，HDV筛查情况都不理想。鉴于HBV/HDV合并感染患者较HBV单一感染患者不良临床结局（如肝硬化、肝细胞癌、肝功能失代偿、死亡等）风险显著增加[5]，因此，加大筛查力度，及早发现HDV感染者是优化临床诊治、减轻疾病负担的关键。
▌ 指南筛查建议不一致
丁型肝炎在筛查和检测上面临的挑战之一是各指南对于HDV筛查的建议不一致（见表1），部分指南甚至缺乏关于HDV筛查的相关推荐意见。但即便在指南推荐对于所有HBV感染者均应进行HDV筛查的地区（如欧洲），筛查率仍不尽如人意。在去年美国肝病研究学会年会（AASLD 2021）上，西班牙巴塞罗那的一项研究[6]显示当地医疗中心（包括一家专科医院和17家初级保健中心）HBsAg阳性患者HDV抗体筛查率仅为8.2%（360/4385）。
表1.各指南对HDV筛查的推荐情况
我国卫生部在2008年发布了《丁型病毒性肝炎诊断标准》[12]，但其内容未说明需要筛查的人群，且后续也没有完善更新。丁型肝炎的筛查与防治需要权威指南的指导。
▌ 公众对HDV认知不足
尽管近几年，有不少关于HDV病毒学、流行病学的研究，但是人们对于HDV的了解仍然有限，对丁型肝炎患者特征缺乏足够的认知。
美国乙肝基金会是一个非盈利组织，每年都会通过电子邮件的方式为前来咨询的HBV和/或HDV患者提供帮助。2020年，美国乙肝基金会首次对2016–2019年期间收到的65份HDV相关咨询邮件进行了分析[13]，其中有31%的咨询者是HBV/HDV合并感染者，15%的咨询者是HDV患者的亲属或朋友，还有6%的咨询者为医护工作者。他们咨询的主题主要涵盖疾病诊断与预防、疾病症状与结局、HDV治疗选择等3个方面。此次调查表明，目前患者及医护工作者缺乏丁型肝炎相关知识，未来加强医护工作者对HDV的认知，或能更好地对HDV患者进行疾病教育和管理。
此外，还需特别加强高危人群对于HDV的认知（图2），从而促进该人群主动筛查，并降低传播风险。
图2.HDV高危人群[14]
注：HIV，人类免疫缺陷病毒；MSM，男男性行为；HCC，肝细胞癌
▌ HDV检测方法需要优化
目前HDV筛查和检测面临最大的挑战之一就是缺乏标准化的检测方法。
抗-HDV IgG浓度较高且较稳定，即便HDV被清除后仍能维持很长时间，因此被用于丁型肝炎的一线筛查[15]。
目前HDV抗体检测（图3）采用的方法主要有免疫印迹法、放射免疫和酶免疫法，其中应用最为广泛的是酶联免疫吸附试验（ELISA）。最近来自德国海德堡大学的Lempp研究团队[16]，开发了一种即时胶体金试纸检测方法，无需实验室设备，简单培训就可投入使用，与ELISA检测相比，这种新型检测方法可以达到94.6%的灵敏度和100%的特异性，20分钟内就可以检测出结果。
图3.HDV快速检测原理证明[20]
此外，为了提高HDV的筛查率，陈小华教授团队[17]开发了一种高通量定量微阵列抗体捕获（Q-MAC）技术，其原理是将重组HDV抗原固定在有非连续等离子纳米结构的金膜上，制作成微阵列并利用荧光作为检测信号，该方法快速且灵敏度高、只需要非常少量的血清即可进行检测。
当然，HDV抗体检测也存在一些问题，例如现有试剂盒无法检测HDV全部基因型、缺少统一的标准品等等。
血清HDV RNA是活动性HDV感染的确诊检测[15]。在发现HDV后的10多年里，检测HDV RNA利用的是杂交探针的方法，但检测结果不是很理想[18]。1990年代初，灵敏度更高的聚合酶链式反应（PCR）被广泛应用，然而，常规PCR只能对HDV进行定性检测，而不能量化血清中的病毒[19]。实时定量PCR的出现，解决了这一问题[20]。
尽管PCR技术本身已经非常成熟，但是HDV各个基因型之间的序列差异较大，这也让HDV RNA的检测遇到了很多困难。首先是各实验室存在灵敏度差异。在有来自17个国家的共28个实验室参与的一项有关HDV RNA检测方法的对比分析中，仅有46.3%的实验室能够准确定量所有阳性样本，57.1%的实验室会出现检测失败的情况[21]。这提示HDV RNA检测的灵敏度还有待提高。其次是HDV不同基因型基因组序列存在差异（可达22%–38%[22]），这就导致很难设计出可以针对所有基因型的引物和探针。
最后是缺少国际标准，不同实验室的诊断结果往往可比性欠佳。为了解决这个问题，2013年WHO建立了第一份HDV标准品[23]，该标准品取自HDV 1型患者血清，制定的效价为575,000 IU/mL。目前该标准品已经被一些实验室采纳，但该标准品仍需内控，需与待测核酸进行共纯化、共扩增。2018年，张福杰教授团队[24]，建立了一种新的HDV RNA检测方法，与以往针对HDV抗原区域或者核酶区域的一个片段进行检测不同，该方法是基于Taqman探针的实时定量PCR技术，针对的是HDV基因组的两个保守片段进行检测，再与WHO的标准品进行对比。结果显示，其中一个基因组片段VlC-Yama，在临床样本中的检出率要高于稀释后的标准品。若能根据HDV基因组序列多样性对引物序列进行改良，建立一个灵敏度高，且国际统一的HDV RNA检测方法，那么HDV的筛查和检测将会走向一个全面普及的新阶段。
当然，HDV的筛查和检测面临的挑战还有很多，如目前丁型肝炎还没有获批的高效治疗手段，在某种程度上影响了HDV筛查的积极性等等。但整体上看，如今HDV的筛查和检测手段都有了一定的发展，未来随着HDV治疗药物的研发，相信HDV的检测技术也会随之进步。及早对HBV感染者进行筛查、发现HDV共感患者并进行规范随访和管理是延缓疾病进展和减轻疾病负担有效的方法。
