神经损伤
脑卒中
脑卒中后体温升高也很常见,与心脏骤停患者一样,脑卒中患者也容易受到体温引起的神经损伤(48)。发热与缺血性和出血性脑卒中患者的继发性脑损伤有关,体温过高增加脑耗氧量,加剧血脑屏障的破坏,增加促炎细胞因子的释放,扩大梗死范围,并诱导神经元凋亡(48-52)。
发热与缺血性脑卒中、出血性脑卒中和蛛网膜下腔出血后的神经预后恶化有关,但积极体温管理的效果尚不清楚(53-61)。发热的程度和持续时间与脑损伤的严重程度密切相关,这使得仅通过观察性研究很难评估发热在日益恶化结果中的作用。在38,679名卒中或创伤性脑损伤(TBI) 的ICU患者中,体温超过37.4℃的患者有更高的住院死亡率,但仅在峰值体温超过39℃的患者中,校正疾病严重程度后死亡风险仍在增加(62)。发热是这种关系中的因果关系,还是仅仅是与损伤严重程度相关的附带现象,这为将来的研究提供了机会。
缺血性脑卒中。研究人员对缺血性脑卒中进行了多个小型随机对照试验,以评估亚低温治疗(33-35°C)对改善脑卒中预后的影响。不幸的是,这些试验的规模很小(仅18-98名参与者),虽然都没有显示出临床效益,但它们无法检测出与治疗性低温相关的改善(63-70)。计划进行两项关于脑卒中降温疗法的大型随机对照试验,但低温治疗急性缺血性卒中的欧洲多中心、随机、III期临床试验因招募缓慢和资金撤回而停止(1500名计划参与者中的98名)。血管内低温疗法治疗脑卒中的试验因与取栓试验重叠而停止(1600名计划参与者中的120名) (64,70)。
出血性脑卒中。两项关于出血性脑卒中的历史对照观察性研究得出了有限的获益证据,其中一项研究(n = 50)报告了在大量脑出血(≥25 mL)和诱导常温治疗的患者中,出血周围水肿在最初2周内增加较少,但另一项研究(n = 80)表明出血量差异大的患者,其神经功能预后或存活率没有差异(71,72)。
退热治疗。对于使用诱导性常温疗法的患者,药物退热疗法的影响并不大。神经损伤后的高热不同于感染性高热,它可能需要物理降温疗法(73-77)。对乙酰氨基酚在脑卒中试验中将1400名急性缺血性或出血性脑卒中患者的早期预防性使用对乙酰氨基酚和安慰剂进行了比较,使用对乙酰氨基酚治疗既没有改善神经功能(校正优势比[aOR], 1.20;95% CI, 0.96-1.50),也没有较好神经功能预后(aOR, 1.02;95% CI, 0.78-1.32)。
美国心脏协会(AHA)/美国脑卒中协会(ASA)目前的指南建议治疗超过38.0°C的高热(1级推荐),但诱导性低温治疗的作用尚不确定(78)。欧洲脑卒中组织得出结论,没有足够的证据推荐诱导性低温治疗或高热治疗,但是退热药并不能改善脑卒中后的神经功能预后 (79)。
创伤性脑损伤
近70%的TBI患者出现发热,与脑血容量增加、颅内压升高、代谢加快和缺血性损伤恶化有关(80-84)。一项关于发热对TBI患者预后影响的Meta分析显示,发热与预后不良(包括更高的死亡率、更多的残疾、更长的ICU和住院时间)存在一致的相关性(48)。因此,尽管没有临床试验显示关联的优越性,但西雅图国际重度创伤性脑损伤共识会议(SIBICC)建议将重度创伤性脑损伤患者的发热控制作为0级干预(85,86),这意味着无论颅内压读数如何,都应控制发热。
低温治疗TBI的临床研究产生了复杂的结果,meta分析得出了相互矛盾的结论(87-93)。迄今为止,对TBI患者进行低温治疗的最大规模临床试验(预防性低温减轻创伤性脑损伤的随机临床试验),将511名格拉斯哥昏迷评分低于9分的患者随机分为常温组和预防性低温治疗组(33–35°C)72小时,未发现任何神经功能的益处(94)。预防性低温治疗组48.8%的患者出现了有利的结果,而常温组为49.1%(风险差异,0.4%;95% CI, -9.4% ~ 8.7%)。最新的脑创伤基金会关于重度TBI管理的指南不推荐使用治疗性低温来改善结果(95)。用于管理颅内压升高的SIBICC共识治疗算法是基于专家对现有证据的解释,建议在其他1级和2级干预措施用尽后,将亚低温治疗(35–36°C)作为3级干预措施,以降低持续颅内压升高患者的颅内压(85,86)。