上次我们介绍了急性肺栓塞的临床表现、诊断以及处理方式：麻醉危机︱要人命的肺栓塞该如何快速识别，又该如何应对！若患者手术过程中突然发生急性肺栓塞，此时留给麻醉医生思考的时间并不多，麻醉医生该如何快速识别且做出正确的处理，这是至关重要的。
有研究表明，围术期PE的总体发病率可达到0.3%~1.6%，这其中来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支造成的PE成为『肺血栓栓塞（PTE）』，占临床PE患者总数的95%以上，尽管PTE的发生与麻醉没有直接的因果关系，但这仍然是围术期最严重的呼吸循环并发症之一。
通常患者在入室时没有明显的异常，在外科医生摆放体位、手术部位消毒、术中操作时可能突发PTE，甚至导致患者死亡，这也是引起医疗纠纷的主要原因，麻醉医生更应该准确处理，避免麻醉不良事件的发生。
随着人口老龄化，因外伤、股骨头坏死、髋关节损伤等疾病进行手术的患者越来越多，这类患者通常合并多种慢性疾病，或是术前曾服用抗凝、抗血小板等药物，麻醉风险大，这些因素均增加了患者围术期发生PTE的风险。
围术期PTE的危险因素，可分为强易患因素、中等易患因素以及弱易患因素。下表可以看出膝或髋关节置换术、下肢骨折、创伤手术等是围术期PTE发生的主要危险因素。
在上一期的文章中我们已经介绍过急性PTE的病理改变，在此不过多赘述，请点击下方链接回顾——肺栓塞的易感因素及病理改变
目前多采用美国心脏学会（AHA）或欧洲心脏病学会（ESC）的两种分类方法。这两种分类方法均强调以临床症状和预后风险取代既往以血管造影术的结果对急性PTE患者进行分类，更有利于围术期临床麻醉医生的使用。
AHA将PTE分为大面积和次大面积两类：
大面积：急性PTE伴有难以用其他原因解释的持续性低血压（收缩压＜90mmHg，并持续15分钟以上；或需要血管活性药物支持）、脉搏消失、持续性的严重窦性心动过缓（心率＜40bpm，并伴有休克的症状或体征）。
次大面积：血压正常的患者出现右心室功能障碍或梗死{右心室收缩或舒张功能障碍、脑钠肽（BNP）水平＞90pg/ml或pro-BNP＞500pg/ml、新发的右束支传导阻滞、新发的前间壁ST段抬高或压低、新发的T波倒置、肌钙蛋白-I＞0.4ng/ml。
ESC指南将血流动力学不稳定的急性PTE患者归为高危组，患者30天内的死亡率显著升高，而将AHA分类中的次大面积PTE归为低危组。
围术期急性PTE的临床表现差别很大，从无症状到突然猝死，往往缺乏特异性，PTE的严重程度取决于栓塞的部位、程度、以及对氧合功能和血流动力学的影响程度。
『非全身麻醉患者』，其典型表现为突发性的呼吸困难、烦躁、胸痛和晕厥等，甚至有猝死的风险。呼吸困难常因靠近肺门部的PTE所致，胸痛一般为远端栓子刺激胸膜所致，晕厥则为肺动脉供血显著下降的表现。
『全身麻醉患者』因处于深度镇静状态，其典型症状常被掩盖，这时则依赖于麻醉医生对患者生命体征和机械通气参数的密切观察，尤其是对于高危组患者。
全身麻醉下的典型临床表现包括SpO2下降、PetCO2的陡降、顽固性低血压（血管活性药物效果不佳）、严重心动过速（HR＞120次/分）等。
其中，心动过速是最常见的表现，有时也可能是唯一的体征，但缺乏诊断特异性。对于大面积栓塞患者，呼气末二氧化碳分压陡直下降的敏感性和特异性可能要优于循环衰竭的表现。
为了及时诊断和迅速开展治疗，麻醉医生可以采用简便的Wells评分量表评估患者的PTE风险，以决定下一步的诊断和治疗流程。对于评分为低、中危的患者，需要迅速采取下一步的影像学检查以明确诊断；而评为极高发生率的患者，可立即开展治疗。
临床可能性根据各项得分总和推算：三分类法（简化版不推荐使用）中总分0~1分为低度可能，≥7分为高度可能；两分类法中，0~4分为可能性小，≥5分为可能（原始版）；0~1分为可能性小，≥2分为可能（简化版）当临床症状不能判断患者是否发生PTE时，这时需要迅速地进行影像学等辅助检查手段以明确诊断，麻醉医生可以根据现场具体情况采取以下检查。
动脉血气分析：PaCO2、PaO2的指标很重要，并且要关注PaCO2与PetCO2的差值，当PaCO2与PetCO2之差总＞30mmHg时，往往提示出现PTE。
血浆-D-二聚体：对急性PTE诊断的敏感性达92%～100%，但特异性较低，若其含量低于500μg/L，可基本排除PTE。
心电图：典型的心电图表现为I导联S波变深，III导联Q波出现和T波倒置。严重PTE早期心电图基本正常，仅表现为血压测不出或极低；晚期表现为室颤反复发作，心跳停止。
心脏超声：手术过程中突发PTE，若患者伴有意识障碍无法移动，此时心脏超声则是术中首选的影像学检查，表现为右心增大、右室壁局部运动减弱、右心腔内甚至肺动脉内可见大块边界清晰的血块回声影以及肺动脉高压表现。必要时可以经食管超声心动图（TEE），其诊断PTE的敏感性为70%，特异性为81%。
CT造影、MRI、数字减影血管造影（DSA）：非全身麻醉患者意识平稳且循环呼吸能够维持，耐受搬运时可选用这些诊断方法。CT造影能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。MRI避免了注射造影剂，患者更加容易接受。DSA是确诊肺血管解剖的“金标准”，可判断是都存在慢性血栓栓塞以及栓塞的位置，还能够评估外科手术的可行性
明确诊断的围术期急性PTE患者的治疗应该以血流动力学状态和影像学依据所示的危险程度为基础，采用个体化治疗方案。尽早开展治疗对于患者的预后至关重要，PTE治疗方向主要有以下几点。
围术期可疑PTE的患者首先应立即停止择期手术，随后密切监测生命体征，患者应『绝对卧床』防止栓子再次脱落。同时使用适当镇静镇痛药物改善患者症状，对于危重症患者应及时进行抗休克、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等治疗。
抗凝是所有PTE基本的治疗方法，可以有效防止血栓的再形成和复发，促进自身纤溶和血凝块的逐步溶解。AHA、ESC和美国胸科医师协会（ACCP）均推荐将胃肠外途径抗凝作为急性PTE的一线治疗。
常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝药（利伐沙班等）以及维生素K拮抗剂（如华法林）等，用药前应评估出血等禁忌症的风险。
目前不推荐用于中低危的PTE患者，其出血风险可能要大于治疗的收益，可作为二线治疗措施。
根据目前的共识，IVCF仅推荐用于无法接受抗凝治疗或者在抗凝过程发生静脉血栓栓塞症VTE的患者，放置时间过长反而会增加深静脉血栓形成（DVT）的风险。
其他治疗方式还包括直接置管溶栓（CDT）和手术或置管取栓术等，但由于这些方法治疗窗窄并且死亡率高，均不推荐为一线治疗方式。
对于围术期可能发生肺栓塞的高危患者，预防肺栓塞的发生至关重要，术前可采取适当的预防措施以降低肺栓塞的发生率。
首先，可在围术期嘱咐患者卧床休息时抬高患肢，多做下肢被动运动，多做深呼吸及咳嗽动作。
术前对于有长期制动史的患者进行血管超声检查，对于已有血栓的患者，评估其危险程度，股静脉以上位置的血栓最好放置下腔静脉滤网，腘静脉以下可以不放置（放置下腔静脉滤网也存在风险）。
术前口服抗凝药具有良好的血栓预防效果，并且不增加出血风险，但对于此类患者，应注意停药时间，同时避免采用椎管内麻醉，无论是否采用气管内插管全身麻醉，麻醉前均需要准备好插管用具。
麻醉过程和术中密切监测患者生命体征，当全身麻醉患者在改变体位等操作后突然出现无法解释的『三低现象』（低血压，低SpO2，低PetCO2），或是非全身麻醉清醒患者突然发生意识障碍常常可提示肺栓塞。
最后，作为一名合格的麻醉医生，早期识别高危患者术中发生的PTE，并进行有效地处理是我们必须掌握的能力，同时也是提高抢救成功率，减少病死率的重要内容之一。
