【专题论坛】直肠侧方膜解剖完整对盆丛神经保护的意义

引用本文：池畔, 王枭杰. 直肠侧方膜解剖完整对盆丛神经保护的意义 [J] . 中华胃肠外科杂志, 2021, 24(4) : 297-300. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20210121-00035.

作者：池畔 王枭杰

作者单位：福建医科大学附属协和医院结直肠外科

 摘要 

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌、性功能和排尿功能^[1]。Açar和Kuzu^[2]曾提出，TME术中自主神经损伤有4个常见部位：（1）肠系膜下动脉根部（肠系膜下丛）；（2）骶胛前方（腹下神经）；（3）直肠两侧壁（盆丛）；（4）直肠前壁靠近精囊腺的后外侧[神经血管束（neurovascular bundle，NVB）]。其中，与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和NVB损伤对患者术后性功能、特别是男性勃起功能的影响更为明显^[3]。TME术后性功能障碍发生率较高，在术前性活跃的患者中，81%的男性术后报告有不同程度的勃起功能障碍，而79%女性有不同程度的性功能障碍[定义为女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）<26.55分]^[4]。此外，由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME手术的难点^[5]。本文基于本中心研究结果，从膜解剖角度出发，对直肠骶骨筋膜的解剖研究进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。

一

  腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展

1．传统认识：

传统的直肠膜解剖理论侧重于描述直肠周围筋膜和间隙的环形分布模式。我国张策等^[6]、欧美Runkel和Reiser^[7]及日本的渡边昌彦等^[8]均认为，以直肠系膜为中心，直肠固有筋膜、骶前筋膜（或称腹下神经前筋膜）和盆壁肌肌膜自内向外呈环形分布。从横断面看，腹膜反折下直肠周围的筋膜结构以直肠系膜为中心，呈两个互不交叉的环圈。内环圈为前后相互移行的邓氏筋膜后叶和直肠固有筋膜，外环圈为前后相互移行的邓氏筋膜前叶和腹下神经前筋膜，见图1A。从传统观点看，正确的TME游离平面位于这两个环圈之间，见图1A红色虚线^[7]。

图1 直肠周围筋膜和间隙的环形分布模式示意图（王枭杰绘制） 1A.传统观点认为，以直肠系膜为中心，呈两个互不交叉的环圈^[7]；1B.本团队发现，因直肠骶骨筋膜的影响，实际外科切割线需要切断一层筋膜屏障（即直肠骶骨筋膜分出前外侧的腹下神经前筋膜处）

2．本团队发现：

传统理论未认识到直肠骶骨筋膜对直肠环周筋膜分布模式以及手术切割线的影响。直肠后方的腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜在S3~S4骶骨水平发生融合，形成直肠骶骨筋膜^[9]。从横断面看，S4骶骨水平及以下内外两个环圈在直肠后方发生局部相互融合（即直肠骶骨筋膜）。由于直肠骶骨筋膜在直肠侧方重新分开为前内侧的直肠固有筋膜（移行为邓氏筋膜后叶）与前外侧的腹下神经前筋膜（移行为邓氏筋膜前叶），其分出前外侧的腹下神经前筋膜处需要术中进行离断，否则，从下向上行侧方间隙分离，即进入盆丛。因此，TME环周间隙的分离策略应根据该筋膜障碍进行相应调整。见图1B。

二

  直肠侧间隙的自主神经系统与筋膜的解剖关系

1．与直肠侧间隙分离相关的自主神经：

与直肠侧间隙分离相关的自主神经包括：（1）盆丛发出的支配直肠的细小分支（直肠丛）；（2）NVB。男性盆丛位于腹膜后直肠两前侧方向，呈一个有孔的四边形结构，其前部与精囊腺尾部相对，故精囊腺是术中辨认盆丛的标志。侧韧带存在与否，目前仍有争议。结合近年文献复习和笔者术中观察，直肠两侧并未观察到真正的韧带样致密结缔组织结构，取而代之的是由盆丛发出的许多细小直肠支神经纤维和由髂内动脉发出的相伴行细小血管（侧向型直肠中动脉）^[10,11]。与疏松的直肠后间隙分离不同，由于直肠侧间隙中有众多细小神经支和小血管穿行，导致该间隙非常致密，难以观察到典型的"天使之发"结构，从而使手术分离更为困难。此外，直肠两侧前方的NVB亦发出细小直肠支，与从NVB发出的前侧型直肠中动脉伴行，共同反折支配直肠，见图2。该区域亦是直肠环周游离出现出血的高危区域^[10,11]。

图2 由神经血管束发出的前侧型直肠中动脉（笔者团队手术图）

2．直肠骶骨筋膜与盆丛的关系：

直肠骶骨筋膜参与了侧韧带的形成，并由于前述的融合过程，直肠骶骨筋膜向两侧移行，在直肠侧方中部重新分成内侧叶和外侧叶。内侧叶为直肠固有筋膜，向前移行为邓氏筋膜后叶，术中应予以完整保留；外侧叶为腹下神经前筋膜，向前移行为邓氏筋膜前叶。而"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"在直肠两前侧方与盆丛主体呈致密融合，见图3黄色虚线框。因此，分离直肠后间隙后，如果沿着直肠骶骨筋膜外侧叶从下向上强行分离，则易切入与"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"相融合的盆丛主体，而导致损伤，见图4。另一方面，如果从后贸然切开该筋膜屏障，则容易同时切破直肠固有筋膜，进入系膜内，可能造成癌结节残留。

图3 直肠骶骨筋膜与盆丛的关系尸体解剖图^[12]切开直肠骶骨筋膜的右侧附着缘，盆丛在直肠前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"，支配直肠。盆丛主体与"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"相融合

图4 直肠骶骨筋膜与盆丛的关系示意图（王枭杰绘制）分离直肠后间隙后，沿着直肠骶骨筋膜外侧叶从下向上强行分离，易损伤与"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"相融合的盆丛主体

三

  直肠侧间隙分离策略

在腹膜反折下，因直肠骶骨筋膜在直肠侧方中部重新分开为前内侧的邓氏筋膜后叶（直肠固有筋膜）与前外侧的邓氏筋膜前叶。侧方的前上方有间隙存在，后下方是直肠骶骨筋膜的融合区，故从上向下较从下向上更易找到直肠侧方间隙，这就是为什么行TME时应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

1．分离直肠后间隙：

应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙，如不及时离断，则会沿腹下神经前筋膜表面向上切开进入直肠系膜内，可见骶前大片脂肪组织残留。

2．分离直肠前方间隙：

先进入邓氏筋膜前间隙，男性患者在距两侧精囊腺底部上0.5 cm，女性距腹膜反折下约5 cm，相当于两侧NVB内侧水平，倒"U"型切断邓氏筋膜前叶，从而保护邓氏筋膜前叶前外侧的NVB主干，沿着邓氏筋膜后间隙从上向下分离直肠侧前方间隙，从而保护与"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"相融合的盆丛神经主体，并逐步切断盆丛发出的细小直肠支。

3．直肠前后间隙均充分扩展后：

此时，可见直肠侧间隙仅遗留少量未分离区，即残留的直肠骶骨筋膜的两侧附着缘（"筋膜屏障"），最后予以切断，方可保证直肠侧方膜的完整，并保护盆丛与NVB，见图5。

图5 S4椎体水平以下直肠侧间隙分离策略　5A.示意图（王枭杰绘制）；5B.笔者团队手术图

遵循以上分离方式，笔者团队对既往164例低位直肠癌（硬式直肠镜下肿瘤距肛缘≤7 cm）微创术后患者进行随访，排除术前已有明显前列腺症状的17例患者后，发现术后泌尿功能总体优良率[即国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）≤7分]可达98.0%。勃起功能方面，纳入的92例患者术后勃起功能正常及轻度障碍率为92.6%。上述结果已发表于本期（见327页）。

综上，直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，最后切断直肠骶骨筋膜，以此为导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

滑动阅读参考文献

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