原创 崔勇 皮肤新前沿 2022-06-24 20:04 发表于北京
一张好的图像可以抵过千言万语。皮肤影像学技术在皮肤病的日常诊疗中占据着举足轻重的地位，是每一位皮肤科医生都应该掌握的必备技能。
介于此，梅斯医学邀请了崔勇教授带来皮肤影像学专题和各位同仁们共同探讨。
皮肤 CT 是我们在临床上常用的俗称，其实它的官方名称叫做反射式共聚焦显微镜，但是这个称呼太长、太拗口，使得医生与患者之间、医生和医生之间的交流都非常不方便，所以专家们给它取了个接地气的名字——皮肤 CT。
反射式共聚焦显微镜是以光学原理为基础，融合了电子、计算机技术的高精度显微测试系统，它具有亚微米级轴向分辨能力，能够实现光学切片，将这些光学切片输出为对比度高、分辨率高的图像。这些图像可以反应肤不同深度的结构变化，再配合计算机图像处理技术，实现皮肤结构的三维成像。从技术角度而言，反射式共聚焦显微镜的优势包括具有超高分辨率，可对皮肤组织进行三维成像；获得皮肤不同层次结构信息，进行“ 光学切片 ”，避免物理切片的损伤；共聚焦针孔能抑制杂散的背景光线，提高图像的对比度和质量。图片来源：刘华绪等.反射式共聚焦激光扫描显微镜的原理[J].中国麻风皮肤病杂志,2010,26(12):860-862.在没有皮肤影像技术之前，很多疾病需要组织病理检查才能确诊，虽然是金标准，但是组织病理检查也有一些缺点，如增加患者的痛苦和治疗费用，检查耗时较长，术后遗留瘢痕、影响美观，无法实现同一部位的反复动态观察。
后来为了克服这些问题，皮肤镜技术问世了，但皮肤镜也有不准确的时候，因为皮肤镜是将皮肤每个层次的病变都叠加在同一个平面上，这可能导致一些关键的诊断信息被掩盖。与组织病理学相比，反射式共聚焦显微镜具有以下优点：无创，这是这项技术最大的优点，检查无痛苦，患者容易接受，避免了二次手术；
检查过程能维持细胞组织的生理形态和功能，避免手术操作不当或制片过程对细胞的影响；
可利用反射式共聚焦显微镜先对皮损进行检查，在明显异常处进行组织病理检查，提高阳性率；
高效，检查立刻即可获得检查结果，无须等待复杂漫长的制片过程。
因此，无论对患者还是对医师而言，反射式共聚焦显微镜都有足够的应用优势和价值。2. 黑色素瘤在皮肤镜、皮肤 CT 和皮肤超声下各有什么特征？
皮肤恶性黑色素瘤是来源于黑素细胞的恶性肿瘤，恶性程度高、进展快、预后差。如果能及时确诊并早期切除，恶性黑素瘤可以治愈。与单纯依靠肉眼观察相比，皮肤影像技术可明显提高恶性黑素瘤的诊断率。
不同类型皮肤恶性黑色素瘤在皮肤镜下的共同特征包括不典型色素网或负性色素网、不规则条纹、蓝白幕，不规则点状和球状模式、不规则污斑、皮损内多种色调（褐色、深褐色、黑色、蓝色、灰色、红色）以及血管征象（粉红色区域、不规则点状或发夹样血管）等。浅表扩散性黑色素瘤
主要典型特征包括：伪足和放射流、周边黑点/小球、不规则条纹、蓝灰色小点、不典型增宽色素网络、蓝白幕、皮损内多种颜色、负性色素网络、周边淡褐色无结构区、晶状体结构和污斑、不规则血管。
肢端雀斑样痣黑素瘤
皮肤镜下表现为皮嵴平行模式，在皮损的某些部位可见多种不同深浅的褐色污斑，多元化模式（边缘突然中断、弥漫性色素沉着、外围不规则点和球、多种颜色、不规则条纹）的局部可同时存在良性模式（如纤维模式、皮沟平行模式或网络模式）。
肢端雀斑样痣黑素瘤皮肤镜：表现为不对称、多色性、中心角化过度皮损。皮肤镜表现为典型的皮嵴平行模式（箭头），以及不规则弥漫性色素沉着（星号）。结节性黑素瘤
皮肤镜下主要为不对称模式，晶状体结构，不典型血管模式，蓝白幕，皮损内多种色调，溃疡，不规则血管模式，亮白色条纹以及无结构区域。
结节性黑素瘤皮肤镜表现：该例不对称性结构的皮损具有广泛的蓝白幕、多种色调，点状血管（箭头），提示为黑素细胞来源。恶性雀斑样痣黑素瘤
表现为灰褐色假网络，灰褐色胡椒粉样颗粒，白色无结构区域，充满灰黑色色素的毛囊开口，毛囊开口处非对称性色素沉着（可形成月牙状色素沉着），深褐色菱形、“ Z ”字形模式，环状颗粒状模式，污斑伴毛囊口消失。
无色素性黑素瘤
皮肤镜特点包括负性色素网，亮白色条纹，乳红色区域，多形不规则血管模式。
不同类型皮肤恶性黑色素瘤在皮肤 CT 下的共同特征包括：表皮有广泛的圆形鹅卵石样 Paget 样细胞浸润；
表皮及真皮浅层可见胞质明亮、胞核低折光、呈“ 戒指环 ”样异型黑素细胞，体积通常比周围正常角质形成细胞大两倍；
真表皮交界处表皮突消失，结构紊乱，或呈筛网状和无边缘的真皮，可见成巢、异形的高折光细胞，部分细胞可见树枝状突起、折光性增强；
真皮乳头内也可见散在分布的、较大体积、明亮有核细胞；
无色素型黑素瘤表皮中可见低折光 Paget 样细胞浸润，较周围角质形成细胞体积大，圆形或多角形；
真皮浅层可见折光颗粒及炎症细胞浸润，血管扭曲扩张充血；
原位恶性黑素瘤真表皮交界处增厚或疏松或无均质细胞簇，界限不清，被一系列较大的反射性细胞所分隔；
侵袭性恶性黑素瘤除以上特征外，真皮还可见单个非典型有核细胞，真皮内成片状分布的瘤细胞。
在皮肤超声下，原位恶性黑素瘤皮损角质层回声增强或增厚，可向表皮突起，表皮深层和真皮浅层内可见均匀或不规则低回声影，其内可探测到丰富的血流信号，境界欠清，侵袭性恶性黑素瘤的真皮层可探及实性非均质性低回声团块，团块形状不规则，境界不清，彩色多普勒超声检查可见丰富的血流信号。皮肤超声可精确测量皮损的厚度，因此与组织病理学 Clark 分级和 Breslow 分期与预后的评价有相同的参考价值。
3.激素依赖性皮炎和玫瑰痤疮在皮肤镜下很难区分，还可以采取哪些手段帮助临床医生诊断？
激素依赖性皮炎和玫瑰痤疮的诊断是一个综合判断的过程，包括全面分析病史、症状、皮损表现和辅助检查。
首先，激素依赖性皮炎患者常有长期外用药物治疗史。但是目前我国药物和化妆品市场还存在诸多不规范，患者往往在不知情的情况下长期使用糖皮质激素，导致无法提供明确的激素用药史被漏诊或误诊，因此除了有明确的外用糖皮质激素病史的患者。当遇到症状可疑，曾长期用过成分不明的药物、护肤品或化妆品时，也要警惕激素依赖性皮炎的可能。
外用激素后引起的激素依赖性皮炎属于对激素的生理性依赖，停用激素后患者往往会发生“ 戒断症状 ”，也就是“ 明显三联症 ”：明显瘙痒感、明显干燥感、明显灼热感（伴或不伴紧绷感、肿胀感、蚁行感），这也是诊断激素依赖性皮炎特有的症状切入点。
激素依赖性皮炎的皮损特点大致可以分为三型：
玫瑰痤疮样型：皮损主要表现为红斑、丘疹或丘疱疹、丘脓疱疹或毛细血管扩张；
临床上激素依赖性皮炎主要是依据以上特征进行诊断。皮损表现为玫瑰痤疮样型的激素依赖性皮炎与玫瑰痤疮的鉴别也是从以上三个方面进行。
第一、激素依赖性皮炎的演变特点为面中部持续性红斑，无明显阵发性潮红现象。而玫瑰痤疮以面中部阵发性潮红为特点，潮红症状可自行缓解或加重，尤其是在情绪激动、高温或日晒后明显加重。
第二、是自觉症状方面，激素依赖性皮炎患者往往表现出明显灼热、明显干燥、明显瘙痒，而玫瑰痤疮患者以灼热为主，可伴有不同程度的干燥，伴或不伴瘙痒。
第三、两种疾病的皮损特点也有所不同，激素依赖性皮炎患者基础肤色暗沉，皮损分布对称但不规则，脱屑症状明显。而玫瑰痤疮患者的基础肤色较正常，皮损对称、规则，一般少有脱屑，即使有脱屑症状也很轻微。
需要指出的是，激素依赖性皮炎和玫瑰痤疮的皮肤镜特征对两者的诊断具有重要价值。
4. 皮肤科医生可以借助很多工具帮助诊断，例如 wood 灯、皮肤镜、皮肤 CT、皮肤超声、OCT 和多光子显微镜等等，如果只让您选择一种，您会选择什么？为什么？
这些检查各有各的适应症和最优应用场景，如 wood 灯、皮肤镜和皮肤 CT 更适用于皮肤病的诊断和辅助诊断，皮肤超声更适用于治疗效果评估，OCT 更适合于皮肤肿瘤切缘的制定和评估疗效。
但如果只选一种的话，我会选择皮肤镜。
从医院的角度来说，皮肤镜的设备更多元化、可选择性更强，是性价比最高的检查仪器。目前已有的皮肤镜种类包括工作站式皮肤镜、移动式皮肤镜和便携式皮肤镜，医疗机构可以根据实际的需求进行配置，如需要进行科学研究、患者数量大、场地宽敞、资金充足的医院可选择工作站式皮肤镜，仅进行临床检查、场地较小、预算相对较少的单位可配置移动式皮肤镜或便携式皮肤镜。此外，皮肤镜的后期维护相对简单，运行成本低。
从临床医师的角度而言，皮肤镜功能全面，包括辅助疾病的诊断及鉴别诊断、评估皮肤肿瘤的边界、监测追踪疾病演变情况和动态变化，有助于向患者解释病情，从而提高诊断的信心。
皮肤镜操作简便，所见即所得，无须额外耗时或处理，医师学习上手更快，使用过程中可使观察者将注意力集中在某一个皮损上，提供重新思考的机会和时间，增加诊断正确率。皮肤镜检查后的数据可实时输出保存，数据链完整，可回顾分析，一次检查结果就是一份数据资料，可以作为基础资料进行临床研究，也有助于皮肤科的教学和培训。
从患者的角度而言，同样是无创性检查，皮肤镜对患者的要求更低，Wood 灯检查要求黑暗环境，皮肤 CT、皮肤超声、OCT 和多光子显微镜要求患者保持静止不动且检查部位平坦，这些技术各自的局限性使得部分患者难以实现检查，如儿童、行动不便的老年人。
但皮肤镜操作简便快速，对部位和体位要求低，几乎可以覆盖所有患者。同时作为一种基本仪器，皮肤镜检查价格低廉，检测耗时少（单个皮损从检查到得出结论平均仅须 142 秒），预约时间短，检查即刻就能知道检查结果，无须额外的步骤处理，患者接受度更高。000
6. 您作为中国人群皮肤影像资源库（CSID）的创始人，是什么样的契机让您想要做这件事情呢？
皮肤科是研究皮肤及其相关疾病的科学，由于皮肤位于人体表面，可以直观观察和分析，很多皮肤病仅根据皮损的特征即可进行准确诊断，因此皮肤病学的基础是皮损的可视化特征，从这个意义上来说，皮肤病学是最适宜应用各种图像技术的临床二级学科之一。
皮肤病病种数多（高达 2000 多种），患病率高（ 100 % ），疾病造成的寿命损失在全球排第四，疾病负担重，社会压力大。皮肤病患者数量也大，根据国家卫健委数据，2018 年的全国皮肤科总门诊量为 2.4 亿人次，但全国认证的皮肤科医生严重不足，仅有不到 3 万人，巨大的临床需求与有限的照护能力形成客观矛盾。
这些有限的医疗资源还存在着这样那样的问题，临床医生的诊断能力和水平存在很大差异，也会受到很多因素的影响（如学习能力、信息提取速度、记忆能力、生理心理状态等），这也是导致临床误诊率高、诊断一致性低等现象出现的重要原因。当前，基层医疗机构和皮肤科医生的诊断能力缺乏“ 同质化 ”，常见皮肤病易误诊、皮肤肿瘤易漏诊、罕见皮肤病没见过、皮肤病相关综合征缺乏与其它学科的交流，因此亟需加强基层的皮肤病诊断能力。
大量数据表明，皮肤病的准确诊断建立在对皮肤病表型的全面把握基础上，而肉眼仅能提供大约 20 % 的信息，剩下的大部分信息需要被称为“ 金标准 ”的皮肤组织病理学提供,但考虑到组织病理学的普及程度和专业人员的匮乏（特别是基层医院,基本空缺），亟需为皮肤科医生提供更多介于肉眼和组织病理学之间的手段。
随着图像技术和数字技术的不断发展，已出现了一系列皮肤影像诊断方法（如皮肤摄影、皮肤镜、表面3D分析仪、皮肤反射式共聚焦显微镜、OCT、皮肤超声图像分析仪等），这些技术可拓展和深化临床医生的信息获取能力，从而提升皮肤病诊断水平和效率，显著改变现在皮肤病学的发展格局和面貌。因此，“ 肉眼 20 %+皮肤影像 80 % ”已经越来越成为皮肤病诊断的可及模式。
从相机/数码相机开始出现时，我国皮肤病学工作者就已开始自发积累皮肤影像资料（个人归集阶段）。随着临床教学、研究素材积累、发表论文、教材编写需求的上升，皮肤影像资料归集逐渐成为教研室、杂志社、编辑部的主动行为（集体归集阶段），期间出版了很多高质量的皮肤病图谱，成为皮肤影像资料的典型形式。
皮肤病学是临床研究的资源“ 大户 ”，随着皮肤影像在我国的推广和应用，临床上积累了大量的皮肤影像数据。但我国皮肤影像领域发展初期也存在一些问题。
第一、各个医疗机构的皮肤影像设备并不完整，技术路线也没有完全整合，发展情况参差不齐。
第二、无论是皮肤影像从业人员还是科研人员，都没有经过专业的培训和权威的认证，设备和技术没有公认的标准，整个行业的规范性差。
第三、临床研究和应用水平的发展不均衡，存在较大的地区差异。
第四、临床诊断的循证级别低，检查报告交互性不足，诊断性特征来源于病例数量较少的病例报道，难以适用于所有病例，尤其是不典型病例。
为适应学科特点和促进学科可持续性发展，尽快建立皮肤影像数据库已成为共识， CSID 正是在这种背景和环境下应运而生。CSID 的主要工作包括四个方面：皮肤影像技术的创新研究开发、临床应用推广、人员教育培训和能力考核认证，涵盖了皮肤影像技术体系建设的人、流、物、规四个方面。
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