梅斯医学 皮肤新前沿 2022-07-05 20:00 发表于上海
荨麻疹俗称“风疹块”，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及浆液的渗透所致的短暂肿胀，表现为浅层的皮肤真皮肿胀形成的风团，或者深层皮肤及黏膜的肿胀形成的血管性水肿，两者可单一存在或者并存。
风团通常在 24 h 内消退，可以反复发生，迁延数天甚至数月。慢性特发性荨麻疹（CSU）是指无明显诱因所发生的超过 6 周的荨麻疹，伴或不伴有血管性水肿。大约有 10%~20% 的人一生中至少发作过一次荨麻疹，1.8% 的人曾患过慢性荨麻疹，其中接近 79% 的患者为女性。
荨麻疹的病因十分复杂，约有 3/4 的患者找不到明确病因。食物、吸入物、物理刺激等大多引起急性荨麻疹。长期反复的刺激引起的急性荨麻疹频发，可能转化为慢性。目前，CSU 的病因仍是不明确的。
许多研究表明其与炎性或者感染性疾病相关。根除幽门螺杆菌或许对 CSU 患者有缓解作用，其机制并不十分明确。尽管如此，也有文章指出治疗幽门螺杆菌对缓解荨麻疹症状并没有什么帮助。此外，肠道寄生虫病、肠道念珠菌病也可能是CSU 的可疑病因。某些慢性疾病，例如慢性胃炎、慢性胆囊炎、返流性食管炎等也与 CSU 有一定相关性。
2. 自身免疫疾病
另外，自身免疫紊乱也被认为是一大病因，在抗甲状腺抗体升高的 CSU 患者中，同时出现 IgG 抗过氧化物酶和 IgG 抗甲状腺球蛋白的升高，患者往往患有桥本甲状腺炎。此外另有1型糖尿病、自身免疫性红斑狼疮等。尽管以上病因研究及临床证据尚不足，但已经成为 CSU 的易感因素。
荨麻疹是由于肥大细胞被激活后所产生的一系列反应。主要可以分为三个通路：
①肥大细胞直接脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、蛋白酶等。
②活化的肥大细胞产生细胞因子和趋化因子。
③肥大细胞活化后通过脂氧合酶、环氧合酶合成白三烯和前列腺素。
CSU 的发病机制至今未明，不少研究表明，CSU 的发病与针对肥大细胞表面的自身抗体有关，近 40%～50% 的 CSU 患者具有抗高亲和力 IgE 受体的 α 位点的自身抗体，约 5%～10% 存在抗 IgE 自身抗体。除此之外，抗甲状腺抗体，幽门螺杆菌抗体也被认为与 CSU 发病机制相关。
近年来，凝血机制与 CSU 的相关性逐渐得到关注，研究证明凝血机制在 CSU 的发病过程中起着重要作用。这也就解释了为什么并不是所有荨麻疹患者对抗组胺药物有效，而对于其他药物更加敏感的原因。所以，随着发病机制的进一步研究，或许可以对个体 CSU 患者的治疗起到突破性的进展。
国内外对于荨麻疹治疗方面的权威指南方向上大体一致，根据国情、国民的经济水平和临床以及药物的研究进展会有差异。虽然 CSU 往往没有明确的病因，但是其可常常并发其他不同的类型的荨麻疹，因此首先应根据详细的病史寻找病因，避免其余诱导性荨麻疹的易感因素以免加重病情。最有效的控制症状的治疗应当选择合适的药物。此外，脱敏食谱、放射治疗等也对 CSU 有一定疗效。
1. 一线治疗
一线治疗推荐使用常规剂量的第二代抗组胺药（表1）：
2. 二线治疗
抗组胺药物常规治疗2周无效后，临床免疫学会（EAACI）/联合全球变态反应和哮喘欧洲协作组（GA2LEN）/欧洲皮肤病学论坛（EDF）/世界过敏组织（WAO）国际指南推荐使用 4 倍剂量（逐渐增量），许多临床研究证明超出常规计量的抗组胺药物的使用可以有效缓解患者的症状，也有文章指出，高剂量的抗组胺药的使用仅能缓解瘙痒的症状而不减少风团的数量，且过量使用会造成嗜睡等不良反应。有文章推荐药物使用时一次加到 4 倍剂量，症状缓解 2～3 周后逐渐减量，并长期低计量维持治疗。国内指南推荐增加 2～4 倍剂量。
此外根据个体差异不同，也可以选择更换不同种类的抗组胺药或者联合使用，患者需要至少使用2种或2种以上的抗组胺药物以避免耐受。国内指南认为同类结构的药物联合使用可加强抗炎作用，但是仍然缺乏临床证据。
3. 三线治疗
如果经抗组胺药物治疗 1～4 周症状仍持续，可以添加使用环孢素A、奥马珠单抗或者孟鲁司特（表2）：
环孢素是一种免疫抑制剂，可以作用于 T 细胞，抑制肥大细胞脱颗粒从而减少嗜碱性粒细胞组胺的释放。其用法为 2.5～5mg/kg 每日口服，服药期间需要监测血压、肾功能、电解质、脂蛋白等。环孢素可使 60%～70% 的抗组胺药物耐受患者症状缓解。环孢素因其快速的起效以及停药后仍旧持续的药效，依然是目前治疗难治性慢性荨麻疹的常用药。
他克莫司、H2-受体阻滞剂等主要用于抗组胺药治疗效果不佳时的添加用药（表3）。
综上所述，治疗 CSU 的药物繁多，应当根据个体病情以及经济水平等各方面选择适合的治疗方案。
首先应当尽量避免诱发因素，初次治疗时应当去正规医院选择有经验的医生评估病情，当选择常用有效的第二代抗组胺药物来治疗，虽然不少研究提示无效时应迅速加量，但对于病情不重的患者可以选择缓慢加量至有效剂量，也可以适当选择不同药物联合治疗。仍然无效时可以考虑换药，对于国内患者，奥马珠单抗迄今并没有正式投入临床使用。环孢素可用于慢性特发性荨麻疹的治疗，使用时注意监控各项指标。
除了以上药物治疗，难治性的 CSU 也可以使用放射治疗，或者食用脱敏食谱，同时治疗相关疾病，如幽门螺杆菌的感染、自身免疫性疾病等，可能有助于改善病情。
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