医护多外科学霸 2022-07-06 06:00 发表于广东
下午三点，一台“二尖瓣机械瓣膜置换术”接近尾声，体外循环已经停止，心脏已复搏，给予鱼精蛋白中和肝素，一切正向预想中的进程发展（四点结束手术，五点访视完病人，六点准时下班，春花秋月何时了，啤酒脏腰小烧烤）。说时迟那时快，患者的血压突然开始快速下降，转眼就降到了30/12mmHg的水平，排除非机械故障后，经验丰富的麻醉二线考虑是鱼精蛋白过敏反应，立即指挥懵懵懂懂的一线给予患者升压、抗过敏治疗，最终经过一个小时的努力才将患者的血压稳定下来，送入ICU。经此一遭，作为麻醉一线的我顿时没有了消遣的欲望，随即带着疑问开始了反思之旅，为什么推注鱼精蛋白的时候一定要喊二线在场，鱼精蛋白能给病人带来怎样的危机？鱼精蛋白是一种从鲑鱼和其他鱼类的精液中提取出的富含精氨酸的强碱性阳离子多肽，可与肝素分子中的聚戊糖序列牢固结合，从而解离肝素-抗凝血酶Ⅲ复合物，拮抗肝素抗凝活性。对鱼精蛋白的合理应用是进行体外循环手术的必要环节。鱼精蛋白对于拮抗肝素，恢复机体凝血水平有着很重要的效果，并且目前该药拮抗肝素抗凝活性的作用尚无其他药物可以替代。有数据表明，鱼精蛋白不良反应发生率为2.7%~5.8%，严重者死亡率可达70%。临床上鱼精蛋白产生的常见不良反应分为以下几种类型：表现为动脉或静脉给药时出现短暂血压下降，有低血容量和左心功能不全者更易发生，其可能机制是鱼精蛋白刺激血管内皮细胞一氧化氮的合成和释放增多，从而导致血管扩张、动脉压下降。通常发生在用药后即刻或5-15min，表现为皮肤、黏膜和器官水肿，支气管痉挛，外周血管阻力和血压降低，严重者发生非心源性肺水肿，其发病机制为鱼精蛋白与抗体结合发生Ⅰ型超敏反应、激活补体系统，或无抗原抗体结合过程，直接激活补体产生过敏毒素C5a和C3a。表现为血压严重下降、右心室膨胀、肺动脉高压、呼吸道阻力增加、支气管痉挛或气管内溢出大量红色泡沫痰，可能与病变的肺血管内皮合成前列腺素能力降低、血栓素A2升高、肺血管收缩有关。较少发生，多继发于肥大细胞脱颗粒释放组胺和其他血管活性介质，导致患者出现冠状动脉血管痉挛，从而导致心肌损伤。处理原则：当出现不良反应时，立即停止使用鱼精蛋白，给予肝素拮抗，必要时重建体外循环。一般在减慢给药速度或停止给药，补充血容量，给予血管活性药物进行升压后均可恢复正常，较少引起严重后果。在注射鱼精蛋白出现过敏时使用钙剂；对鱼精蛋白过敏又必须用鱼精蛋白治疗时，可给予少量多次鱼精蛋白脱敏治疗；对于中、重度过敏反应的患者，上述措施仍不能缓解的，应立即心脏按压，重新给予肝素，建立CPB或ECMO辅助循环。此类型表现最为凶险，此时补充血容量会加剧已升高的心内压力，加重心肌缺血缺氧，应视为禁忌。应用肾上腺素、多巴胺、糖皮质激素等强心抗过敏治疗的同时，及时再次体外循环是抢救的关键。此外仔细止血，酌情给予凝血因子、冷沉淀、新鲜冰冻血浆、人凝血酶原复合物、血小板、人重组VII因子等凝血物质能够改善机体凝血状态。还可局部给予子宫纱条或止血材料填塞等方法，减少创面渗血。必要时可行cRRT治疗，并可实施血浆置换，补充凝血物质，减少体内肝素水平，清除炎性介质，减轻心脏前负荷，尤为重要的一点是绝不再次使用鱼精蛋白。在临床工作过程中，麻醉医生应该记住的一点就是：把危险扼杀在摇篮里，总是要比在危险发生以后再去费尽心思处理更好一些。既然我们有能力去成为Pre-venger，那我们为什么要成为avenger呢？1、术前详细询问药物过敏史，包括有无鱼类、海鲜、胰岛素（低鱼精蛋白胰岛素、中性鱼精蛋白胰岛素）过敏史，输精管切除术，有无鱼精蛋白接触史。2、有过敏倾向的高危患者，使用鱼精蛋白前应给予地塞米松、钙剂，同时适当加深麻醉深度。3、采取外周静脉微量泵持续给药。对于心功能差或肺高压者，可考虑经由主动脉或左房注入，能避免对心肌直接抑制作用。4、用量合理（目前的指南建议鱼精蛋白的剂量应限制在每100IU肝素1毫克鱼精蛋白），反复监测AcT，避免过量。缓慢给药，观察血压、心率、呼吸，监测气道压可以预警不良反应。[1]Sokolowska, E., et al., The toxicology of heparin reversal with protamine: past, present and future. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2016. 12(8): p. 897-909.[2]Amro, M., et al., Kounis Syndrome Induced by Protamine Sulfate. Cureus, 2020. 12(2): p. e6972.[3]丘劲华等, 二尖瓣置换术中鱼精蛋白过敏反应死亡1例. 法医学杂志, 2021. 37(03): 第434-436页.[4]周碧云等, 气道压力在判断体外循环鱼精蛋白过敏反应中的价值. 临床外科杂志, 2015. 23(10): 第770-772页.[5]叶家欣等, 心脏手术中严重鱼精蛋白过敏的救治. 中国体外循环杂志, 2018. 16(2): 第104-106页.
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