有一种病,对于心血管医生来说,犹如梦魇一般的存在,有医生甚至为此吃了官司!这种病就是心肌梗死!
根据根据第四版“心肌梗死全球定义”的标准,心肌梗死是指急性心肌损伤,血清心脏肌钙蛋白升高和/或回落,且至少 1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值),同时有急性心肌缺血的临床证据。
众所周知,心肌梗死临床上典型的疼痛的部位在心前区和或胸骨后,出现压榨性、闷胀性、窒息性疼痛,可放射至肩胛区,左上肢内侧。若持续半小时以上,休息和含服硝酸甘油无效,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感,这时候应该进行快速诊断,并立即送往医院进行救治!
然而,心内科医生最怕碰到不典型症状,据数据显示,有20%~30%的病人症状不典型,首发症状表现为胸外非典型部位疼痛,这种情况极易忽视,导致误诊或漏诊,尤其是老年人、亚健康人群、慢病人群等。
心肌梗死不典型症状,需警惕!
心肌梗死的典型缺血症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛,程度重、时间长、休息或含服硝酸甘油无效。所以说,临床上存在不典型症状。
1,可伴有放射痛,可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部;
2,伴有胃肠道症状,比如恶心、呕吐、上腹胀痛;
3,在无情绪波动和剧烈运动下,突然出现严重的心慌感伴出冷汗,胸闷等要考虑是否为急性心梗;
4,疼痛如果发生在口腔与脐部之间的位置,在条件允许的情况下一定要进行心电图检查;
5,有慢支病史,突然胸闷气短,憋气加重,与肺部体征不符合者;
6,有高糖病史,突发胸闷气短,呼吸困难,大汗,血压下降者;
7,最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞;
8,在疼痛期间未必是休克。休克约20%主要为心肌广泛坏死>40%,心排血量急剧下降所致;
在接诊病人要胆大心细,仔细分辩。胸痛的特征主要通过五方面来描述,即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索。
鉴别诊断很关键!
除了疼痛之外,在鉴别诊断中,特征性的心电图改变,尤其是肌钙蛋白等心肌损伤标志物的升高,冠脉CT或冠脉造影等发现冠脉病变,有助于心肌梗死的明确诊断。
与心绞痛鉴别:心绞痛的疼痛性质与急性心肌梗死一致,持续时间较短,一般不超过15分钟,服用硝酸甘油可显著缓解。心绞痛时心肌损伤标志物正常或轻度升高,未达到心肌梗死诊断标准。
与主动脉夹层鉴别:胸痛一开始即达高峰,常放射到背部、胁肋部、腹部、腰部和下肢,双上肢的血压和脉搏可有明显差别,一般无心肌损伤标志物升高。经主动脉造影、主动脉CT、磁共振体层显像、食管超声心动图等可明确诊断。
与急性肺动脉拴塞鉴别:表现为胸痛,重者有咯血、呼吸困难和休克,多有右心负荷急剧增加的表现肺动脉CT检查对急性肺动脉栓塞的诊断价值较大,D-二聚体阴性则有较大的排除价值。
与急性心包炎鉴别:急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热多同时出现,心电图可见非典型的ST段抬高,超声心动图可以鉴别。
与急腹症鉴别:急性胰腺炎 、消化性溃疡穿孔 、急性胆囊炎 、胆石症等急腹症均可表现为上腹部疼痛,可能伴休克,通 过询问病史、体格检査、心电图检査、心肌坏死标志物测定等可协助鉴别。
与重症心肌炎:可有胸痛、心悸及气短等症状,心肌损伤标志物升高,心电阁可见ST-T改变,病情进展快,预后不良,需要与急性心肌梗死鉴别。心肌炎一般有以下特征:①发病前一般有呼吸道、消化道等感染史;②心肌损伤标志物一般呈轻、中度升高,无明显峰值;③心电图一般为广泛导联改变,无急性心肌梗死的定位诊断;④心脏超声提示为广泛而非节段性室壁运动异常;⑤冠脉造影未见冠脉异常。
综上,心机梗死症状各异,接诊的科室也不一定是心内科。因此,在遇到这类患者,要高度警惕,不要抱有侥幸心理!
参考文献:
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