原创 董明芬 丁香园肿瘤时间 2022-07-20 20:20 发表于浙江
近日，我们病区有一留置了 PICC 的患者在入院评估时发现导管内移 2 cm，现将病例分享如下。
基本资料：患者，男性，肺癌。在 2022-06-27 入院评估时，患者诉敷贴上缘皮肤发痒，要求更换敷贴（备注：常规维护频率为一周一次，有异常问题随时更换）。
发现问题：
揭开敷料后，发现敷贴固定上缘有皮肤损伤，考虑张力性损伤。
评估穿刺点时，发现内置导管的刻度为 40 cm，比维护登记本上记录的刻度（38 cm）内移 2 cm。
经了解，患者不知道此前是否有发生过内移的情况，登记本上也无相应记录。
处理措施：
按常规进行皮肤及导管消毒后，用无菌镊子将导管拉出 2 cm。
破损处皮肤放上藻酸盐敷料，外用 IV3000 透明薄膜敷料进行固定。向患者做好宣教，避免上肢过度拉伸及上举等动作。
后续追踪：
2022-07-01，PICC 维护后第 4 天，外露导管未见明显内移，皮肤发痒已经缓解。
PICC 目前已被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养等。为了保证导管的安全使用，达到最佳治疗效果，导管的尖端位置至关重要。
在导管穿刺时要避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置，因为这些位置与较高的并发症发病率相关。
但 PICC 置管成功后发生导管移位是临床上不可避免的问题。导管移位不仅直接影响导管的正常留置和临床应用，而且还会发生一些特殊的危险：
接下来，我们通过复习文献，来了解导管最佳位置以及引起导管移位的原因分析，以引起大家对导管移位的关注和重视。
PICC 导管尖端的准确定位对于减少并发症，延长导管留置时间，保证静脉治疗的安全性和最佳效果有重要的意义。但不同国家、组织对 PICC 尖端最佳位置的定义尚存在一定争议。
美国输液护理学会（INS）指出，对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）。欧洲的相关指南认为导管尖端也可位于右心房上方（CAJ 下方 2 cm 内）。
血管通路协会的儿科小组建议将儿童的中心静脉导管尖端定位在上腔静脉（SVC）或在 CAJ 处。对于不足 1 岁的新生儿及婴儿，避免将尖端置于心脏内位置，因为这个尖端留置位置与血管侵蚀和心包填塞相关。
国内有学者认为置于上腔静脉的导管尖端应位于上腔静脉的中下 1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方 1～2 cm，下腔静脉膈肌以上部分，不进入右心房或右心室也是可行的。靠近 CAJ 附近静脉压力小，血流量大，PICC 尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了机械性静脉炎、静脉血栓的发生率。
目前临床多采用置管后胸部 X 线定位来明确导管尖端位置，被认为是「金标准」。但在胸片上无法观察 SVC 和 CAJ 的准确位置，只能依靠影像学的标志间接判断 PICC 尖端位置。
研究认为，实际应用中以右侧第 6、7 后肋间隙作为定位标志为宜。
也有报道将气管隆凸作为定位 PICC 尖端位置的影像学标志，气管隆凸下 1.2～2.8 个胸椎单元可作为判断 PICC 尖端最佳位置的参考范围。气管隆突位于上腔静脉和 CAJ 之间，位置比较固定，受病人呼吸及观察者视差影响较小，因此气管隆突可以作为定位标志。
但胸部 X 线检查也存在一定的主观因素，由于 X 线胸片的清晰程度不同，有时难以辨别导管尖端的位置，对于 X 线胸片上尖端应在什么位置为理想位置目前还存在争议。
通过对移位原因进行分析，引起护理人员对导管移位危险性的认识，在日常维护时加强对患者的宣教告知，从而提高患者对 PICC 的认知能力，加强患者在生活细节中的保护意识，降低 PICC 导管移位的发生率，从而延长其使用时间。
部分患者不能按宣教内容进行自我维护，活动量过大或患肢体位活动度超出置管要求的活动范围等，使得 PICC 导管置管成功后易发生移位。
一般都选择正中静脉，头静脉和贵要静脉置管。头静脉与贵要静脉经过肘窝后均与肱二头肌紧密相连，肱二头肌的收缩作用使此处的静脉留置导管受到牵拉，久而久之，最终使导管移位。
PICC 带管患者允许进行一般性日常工作及家务劳动，但要求避免患肢进行负重、举高、外展等活动。部分患者可能不理解具体做法，如避免负重，具体是多重；避免举高，是前臂、上臂还是整个上肢；等等。这些都有可能直接或间接地导致 PICC 带管期间的导管移位。
揭敷贴时如不小心操作，有可能将导管拉出；贴膜固定不牢，或贴膜受潮、边缘翘起、松动等致导管自行脱出。
参考文献：
1. 李克佳.PICC 导管尖端定位方法的研究进展. 护理研究，2020，34（19）.
2. 吕双梅，幺冰.PICC 导管置管成功后移位原因的分析及护理.《求医问药》下半月刊，2012,10（5）.
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