梅斯皮肤新前沿 2022-08-06 20:03 发表于北京
寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，部分患者痤疮治愈后可遗留瘢痕，以重度痤疮患者较为多见。痤疮瘢痕可终身存在，可对患者美观造成影响，给其带来心理负担，影响其生活质量。故对痤疮瘢痕的治疗是一个亟待解决的问题。
较多研究表明，瘢痕形成早期口服药物进行干预可起到阻止瘢痕形成及加重。
①积雪草苷: 积雪草苷类药物可抑制瘢痕增生、抗炎和修复损伤皮肤。国内有学者联合患者单纯90锶敷贴治疗及90锶敷贴联合口服积雪草苷片治疗瘢痕疙瘩，12mg，三次/d。②维A酸类: 维A酸类药物有抗炎、免疫调节、抑制瘢痕形成的作用，例董淑英等的研究中，予小剂量异维A酸(0.25mg/kg，两次/d)联合点阵激光治疗痤疮瘢痕。
③曲尼司特: 曲尼司特可抑制脯氨酸羟化酶活性，脯氨酸羟化为胶原合成中的重要步骤，且曲尼司特可仅仅抑制瘢痕组织中成纤维细胞的胶原合成。目前有研究表明，口服曲尼司特对抑制瘢痕组织增生有明显效果。
因口服药物可能出现的不良反应，例如肝肾功能异常、皮肤黏膜干燥、消化道反应等，故目前临床上较少单用口服药物治疗痤疮瘢痕。
①硅酮类: 研究表明硅酮凝胶具有改善瘢痕颜色、软化瘢痕的效果。其原理为硅酮可减轻毛细血管充血，起到软化瘢痕结构的作用。②肝素钠尿囊素类: 肝素钠尿囊素类药物可抗炎、抑制瘢痕组织纤维化。目前有研究表明，肝素钠尿囊素类药物对治疗瘢痕也有一定的疗效，尤其是在改善瘢痕外形方面。①糖皮质激素: 糖皮质激素有抑制成纤维细胞增殖、胶原增生及抗炎等作用，糖皮质激素局部注射治疗为目前痤疮瘢痕治疗(主要是增生性瘢痕治疗)最常用的方法，也是效果较为显著的疗法。②A型肉毒毒素: 肉毒素可抑制神经末梢释放乙酰胆碱，松弛肌纤维，减少瘢痕挛缩抑制瘢痕疙瘩形成。③细胞毒性药物: 5-氟尿嘧啶为最常用的可局部应用的细胞毒性药物，其可直接抑制皮肤伤口处成纤维细胞增殖，临床多与曲安奈德联合使用。博来霉素族抗生素为氨基糖肽类的一个亚家族，其主要作用机制为DNA链切割。目前对博来霉素治疗瘢痕机制缺乏相关研究，故尚不明确。根据"选择性光热解"理论，激光治疗可使热能只作用于靶组织，而不损伤周围组织，从而提高疗效。点阵激光技是仪器发射出许多直径小于500μm且排列均匀的平行激光，可在皮肤组织中形成深度达1.2mm的微热损伤区(MTZ) 。在点阵激光作用的区域内，仅有MTZ是热损伤区域，其周围皮肤一般无损伤，故与普通激光相比，使用点阵激光治疗局部损伤小，治疗后的需要的恢复期较短。根据产生热效应强度可将点阵激光分为非气化型点阵激光(非剥脱型)和气化型点阵激光(剥脱型) 。非气化型点阵激光主要包括以下数类: 铒玻璃激光(Er: glass1540/1550nm)、掺钕钇铝石榴石激光(Nd: YAG1064/1320/1440nm)，此外还包括红宝石激光(694nm) 、PDL(585/595nm)等。非气化型点阵激光可以促进新的胶原形成，故临床上常用于凹陷性痤疮瘢痕治疗。临床应用一般间隔3～4周进行治疗，5～8次为一个治疗周期，以红斑作为终点反应。①铒玻璃激光: 铒玻璃激光( Er: glass1550/1540nm)为最早用于治疗萎缩性瘢痕的非剥脱性激光。②PDL激光: 脉冲染料激光(585nm或595nm)作用靶点为血红蛋白，氧合血红蛋白吸收了激光的能量后，会在局部产生热效应，并传递给血管壁，导致血管内皮损伤，从而在血管内形成微小的栓子阻止血液流通，封闭血管。故染料激光一般用于改善血管扩张、红斑等问题。PDL可封闭血管，故还可减少局部血流，抑制新生瘢痕的增生。气化型点阵激光主要包括以下数类: CO2激光(10600nm)、铒玻璃激光Er: YAG(2940nm)、钇钪镓石榴石激光YSGG(2790nm)等。由于气化型点阵激光能量更高，比非气化型所形成的热损伤更大，故气化型点阵激光较常用于增生性瘢痕。目前专家共识提出增生性瘢痕与瘢痕疙瘩大多需要重复点阵激光治疗才能达到理想效果。由于患者之间个体化差异较大，多数患者需3～6次治疗，每次间隔1～3个月左右，且同时与其他疗法联合应用治疗效果更佳。①超脉冲CO2激光: 高能量脉冲CO2激光，其作用靶点为皮肤中的水分子，能使组织中的水分快速汽化蒸发，且由于其光束直径极细，激光对创面极周围的损伤小，一般无焦痂形成。且在皮肤损伤较小的同时，激光还可靶向封闭局部小血管，起到止血并减少局部渗出的作用。②铒玻璃激光: 铒玻璃激光与CO2激光同样靶向皮肤组织水分子，但其穿透深度较浅，对治疗部位及周围损伤较CO2激光更小，故其较常用于面部浅表性瘢痕的治疗。铒激光与其他治疗方式相结合，可进一步提高治疗效果，如2940nm铒激光联合胶原蛋白敷贴外用治疗面部凹陷性痤疮瘢痕。铒激光治疗后予胶原蛋白敷贴外敷，可起到局部保湿、加速伤口愈合的作用，二者联合治疗对面部凹陷性痤疮瘢痕有治疗效果。③钇钪镓石榴石激光: Kim等的研究表明钇钪镓石榴石激光(YSGG，2790nm) 可对亚洲人皮肤凹陷性痤疮瘢痕治疗有效，30%受试者接受激光治疗后皮肤产生轻度红斑，但均可在5日内消退。因目前暂缺乏大样本综合研究，故暂无统一临床应用标准。强脉冲光(IPL)是以一种高强度光源经过聚焦和滤过后形成的宽谱光，IPL光源为惰性气体闪光灯，通常为氙气。惰性气体发射出强光后经过聚光和过滤形成了常用的强脉冲光，其波长多为500～1200nm。IPL光谱较宽，可靶向多种色基如皮肤中的水、氧化血红蛋白、黑色素等。故使用时可以根据患者的实际情况，选择合适的波长范围。目前强脉冲光在临床应用较为广泛，尤其常用于早期痤疮浅表凹陷性瘢痕治疗，其原理是IPL可促进局部胶原增生、修复局部皮肤。
射频是一种高频交流变化电磁波的简称，频率范围为300KHz-300GHz。其治疗原理是射频电流经过人体组织时，由于人体自身存在阻抗而产生热量; 当射频电流作用于真皮组织，可靶向胶原中的水分子，使真皮层受热。而当温度达55～65℃时，胶原纤维收缩，部分胶原蛋白可变性断裂，从而激发真皮组织的修复功能。黄金微针即点阵微针射频技术(Fractional mi-croneedle radiofrequency，FMR)，是近来治疗痤疮瘢痕的新技术，特点是疗效稳定，安全性高，且恢复期较短。微针针长一般0.5～2.0mm，除针头末端0.3mm外，其他部分均绝缘，射频电流从针头末端射出。皮肤磨削术为利用电动磨削器或微晶体是磨削皮肤，以达到改善皮肤凹凸性外观的目的；电灼术是利用GX-Ⅱ型多功能电离子手术治疗机等灼烧皮肤至真皮浅层。皮肤磨削术和电灼皮术，因较难控制磨削及烧灼的深度，且易发色素沉著，目前临床应用已逐渐减少。组织填充治疗指通过局部注射非永久性填充剂(透明质酸、胶原蛋白)、永久性填充剂(硅酮、硅胶、聚左旋乳酸)等填充剂及自体成分移植(脂肪移植、自体成纤维细胞移植)，达到填补软组织缺陷、消除皱纹等美容目的，常用于凹陷性瘢痕治疗。生物疗法是用生物大分子进行治疗的方法，可分为细胞治疗和非细胞治疗。此技术为皮肤活性细胞移植术，用Recell试剂盒作为收集未损伤部位的皮肤制作细胞悬液，再应用到瘢痕部位。Chen等的研究表明Recell技术联合皮肤磨削术治疗痤疮瘢痕，与单纯使用皮肤磨削术治疗组相比疗效较好，色沉减少、瘢痕增生也同样减少。取患者外周静脉血，2次离心后得上清及血小板PRP。富血小板血浆治疗主要作为一种辅助技术，常结合微针疗法、激光等皮内注射或局部外用，疗效尚可，不良反应小，安全性高。干细胞能产生至少一种类型的、高度分化的子代细胞，并可以分泌多种细胞活性物质，包括细胞因子及外泌体等，具有很强的促进组织再生功能。目前有研究表明，瘢痕内注射自体骨髓间充质干细胞可能改善萎缩性瘢痕的外观。微针技术最早于1998，由Henry等应用于透皮给药治疗中，随后微针技术迅速发展。我国有学者开展临床研究，对中重度痤疮患者进行微针(直径约0.07～0.2mm，间距3mm的密集细针滚轮) ，联合超微针刀治疗。微针滚动刺激皮肤令活性成分渗入皮肤，吸收效果增强，且同时还可刺激皮肤胶原蛋白和纤维母细胞增生，修复瘢痕。微针联合其他治疗方法还可进一步提高治疗效果。美塑疗法由法国医生Dr. Pistor提出，指的是把最小剂量的药物在正确位置注射，起到最好的治疗效果。美塑疗法常用的设备有注射器、美塑枪、水光枪、以及无针注射设备给药，即将药物通过超声波、电离子渗透、或者高压气动技术等方法导入皮肤。以上所述微针治疗也可联合美塑疗法，即微针在皮肤表面形成大量微孔道，使皮肤表面药物渗透入皮肤深层，提高疗效。化学剥脱术是在皮肤上使用的一种或数种化学制剂，使表皮和(或)真皮浅层部分剥脱。表皮剥脱剂可引发表皮和真皮乳头的损伤诱导表皮新生和炎症后胶原的重排，目前常用的酸包括果酸、水杨酸、复合酸等。皮下分离术可分为锐针分离和钝针分离，其可通过多方向穿刺，在皮下松解增生、粘连的胶原纤维，且松解的过程中瘢痕周围受损组织可释放多种细胞因子从而填充凹陷性瘢痕; 故皮下分离术主要适用于凹陷性瘢痕。其临床常与填充、激光等技术联合应用。使用内径0.8～2.5mm不等的环钻提取瘢痕组织，该方法适用于增生性痤疮瘢痕及瘢痕疙瘩，但由于此方法不易控制环钻的深度，目前临床使用较少。瘢痕手术切除治疗是适用于体积较大的瘢痕疙瘩的一线治疗方法，也可适用于大面积、较深的萎缩性瘢痕。手术方式较多，常用方法为皮下/筋膜张力复位缝合、Z成形术和局部皮瓣转移术等。由于真皮缝合不能有效降低真皮张力，故应注意缝合深、浅筋膜，以降低真皮张力。由于痤疮瘢痕尤其是瘢痕疙瘩术后易复发，故常需要联合浅层放射治疗。放射治疗主要用于手术祛除瘢痕后的辅助治疗。皮肤科常用的放射源有浅层X线、电子束和核素。浅层电子束结合局部手术等综合措施治疗；核素疗法主要用^32P、^90Sr作局部敷贴治疗; 两者均多用于治疗瘢痕疙瘩，X线疗法现已很少应用。目前放射疗法治疗痤疮瘢痕仍缺乏大样本综合研究，故暂无统一标准。包括冷冻、中医治疗等。冷冻可选择不同的形状、大小的冷冻头进行接触式冷冻，亦可用喷射式冷冻，冷冻治疗痤疮后瘢痕操作简便，但有引发色素沉着等风险。中医治疗可以分为内治和外治，内治采用辨证施治的方法结合患者自身情况应用不同的方剂治疗。 综上所述，目前治疗痤疮瘢痕的方法较多，但每种方法都有各自的优势和弊端。临床应综合考虑患者情况，给予联合治疗、综合治疗、个性化治疗。[1]侯文意，郑跃.痤疮瘢痕治疗进展[J].皮肤科学通报，2022，39（1）：57-62.[2]中华医学会医学美学与美容学分会激光美容学组，中华医学会皮肤性病学分会美容激光学组，中国医师协会美容与整形医师分会激光学组．中国痤疮瘢痕治疗专家共识(2021)[J]． 中华皮肤科杂志，2021，54( 9) : 747－756． [3]项蕾红.强脉冲光临床应用专家共识(2017) ．中华皮肤科杂志． 2017; 50(10) : 701-705．[4]Clark AK，Saric S，Sivamani ＲK．Acne Scars: How Do We Grade Them? [J]． Am J Clin Dermatol，2018; 19 ( 2 ) : 139-144．[5]卢忠，乐百爽． 点阵激光临床应用专家共识[J]．实用皮肤病学杂志． 2018，11(6) : 321－324．
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