高桥祐 医梯研习平台 2022-07-01 19:00 发表于上海
经皮经肝胆道引流（PTBD）的并发症分为：①伴随着胆管穿刺及留置导管所产生的问题（胆道出血、门静脉支闭塞、导管滑脱、胆管炎）；②胆汁流失的影响；③肿瘤的窦道内种植等。
以下将介绍胆道出血、门静脉支闭塞、导管滑脱和胆汁流失的处理。
动脉、门静脉、静脉都可以是胆道出血的原因，与胆管伴行的门静脉支出血占大多数。若门静脉分支、静脉分支出血，将导管更换成粗1~2F的导管便可止血，有时有必要更换2～3次。此时也一定要保证导管的侧孔不能位于胆管外。
有的病例是即使换成较粗的导管仍有反复的出血，或是在更换导管时有喷射性的出血，则怀疑有动脉损伤，需行血管造影（图1）。若确认有动脉损伤，应栓塞相应的动脉支。但是，有时导管可导致伴行的门静脉支发生闭塞，必须考虑到之后会有发生肝脓肿、肝梗死等的危险性。不能对动脉进行栓塞时，加大导管的尺寸也可能止血，但在更换导管之前要有一定的时间间隔。
图1
A.PTBD导致的动脉损伤-CT图像更换导管后，持续的胆道出血，故进行增强CT检查。可见导管（白箭头）的胆管贯通部位附近造影剂凝聚（箭头）和扇状扩展的血肿
B.PTBD导致的动脉损伤-血管造影图像该病例的肝总动脉造影像。可看到A的假性动脉瘤（箭头）和与其交叉的导管（箭头）的位置关系，用钢圈行选择性的动脉栓塞止血后，有可能进行根治切除
胆道出血量较多时，胆汁引流不畅，有时会引起发热、腹痛等。但是，若出血得到有效治疗，血块会在短时间内从导管流出，引流也会变得通畅。因此，没有必要反复洗净导管来去除导管内的血块。
适宜肝切除的病例，因PTBD使残肝的门静脉支闭塞的话，手术的危险度便增加了。有时不得不更改术式或不能进行根治术（图2）。
图2 PTBD导致的门静脉闭塞-CT图像偏右侧的肝门部胆管癌病例。之前从左侧进行了PTBD（箭头），使门静脉矢状部（箭头）出现血栓而闭塞。因无法再通，故从左侧进行了切除
对预定行肝切除的病例，要尽量远离胆管狭窄的部位在上游侧胆管支行PTBD。这样不仅可以很好地进行胆管引流，即使发生门静脉支闭塞，受其影响的范围也会较小。
对于预防导管滑脱，PTBD置管时选择不易滑脱的位置很重要。肝脏左叶随呼吸和体位的移动较少，故首选左肝管或其上游侧的胆管。对胆管在肝门部离断的病例，有时有必要从肝脏右叶行PTBD，这时导管头端要越过狭窄部位，即送至肝左叶或胆总管下端，导管便很难滑脱。
滑脱有导管完全脱至肝脏外和导管头端停在肝内两种。对于前者必须再次行PTBD。
若发生后者的情况，更换导管还有可能复原，故早期发现很重要。当胆汁流出量急剧减少或有疼痛感，要立即拍摄腹部X线片，确认导管的位置。若导管在肝内，就将导丝插至胆管。这时应使用0.025英寸的导丝。若插至胆管内，要尽量往深处插送，可能的话插入十二指肠，然后一边解除导丝的弯曲，一边向外拔导丝，送人新的导管。有时导丝的插入操作可能会引起导管的完全逸出，在插入导丝前，可22G的PTC针在透视下穿刺导管并将其固定（图3）。导管的滑脱时有发生，认真检查很有必要。
图3
A.PTBD滑脱病例-腹部X线平片插入右前叶的导管（白箭头）脱入胸腔。经胸腔经膈路径多见于超声引导下的引流，有必要引起注意
B.PTBD滑脱病例-紧急更换导管立即进行了导管造影，可见胆管显影、导管的头端仍在胆管内，在透视下使用22G的PTC针穿刺导管并固定后（箭头），送入导丝，更换导管
接受PTBD的患者胆汁外流后有脱水的危险。除去高浓度的胆汁酸外，胆汁成分与血浆大致相同。因此当有胆汁外引流时，电解质、胆汁酸等向体外排泄，会引起低钠血症、低氯性碱中毒和脂肪吸收障碍引起的维生素K的吸收减低等。有必要补液对此进行预防，监测引流量、尿量、血中电解质、BUN和肌酐值等，纠正电解质平衡，预防发生肾功能不全。给予维生素K和熊去氧胆酸可纠正维生素K和胆汁酸的缺失。
通过外引流减轻黄疸的肝脏与黄疸肝相比，切除后的肝脏再生较为缓慢，因此对有肝切除适应证的病例，我们要考虑将胆汁回流到肠管内。回流胆汁不仅可预防上述的问题，还可纠正肠内菌群失调、降低肠管粘膜的通透性、抑制肠内细菌的移位、促进肝再生等。PTBD内引流及胆汁内服有困难时，应在十二指肠留置经肠营养管，将外引流胆汁返还至肠管内。
来源 | 要点与盲点：胆道外科
责任编辑 | Zelin
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
