医疗质量直通车 2022-08-17 16:02 发表于上海
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扫描海报二维码或点击文章底部“阅读原文”，即可报名解锁今晚的精品课程！临床医师往往按自己的习惯来填写诊断名称，把某些疾病的伴随症、合并症分开书写诊断，而疾病分类编码常与临床医师书写的诊断存在一些差异。
随着DRGs的不断推进，主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响显得尤为重要。如何让主要诊断填写一步到位，下面来了解什么时候应该合并诊断，并予以正确的编码。（1）一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。对于某个疾病诊断，应尽量包含所有成份。（2）出院诊断包括主要诊断和其他（次要）诊断（合并症和并发症），应真实客观填写。主要诊断：三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（3）住院期间病理结果已回报，应根据石蜡病理结果完善诊断，不可仍填写 XX肿瘤或 XX 肿物。当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。下面案例该如何填写主要诊断，请您在心里给出答案后，点击空白处了解答案。例1∶患者因"胆总管结石，急性化脓性胆管炎，2型糖尿病"入院。
主要诊断∶胆总管结石伴急性化脓性胆管炎（K80.301）
其他诊断∶2型糖尿病（E11.900）
例2∶临床诊断"肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血，高血压2级"。
主要诊断∶肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血（K74.617+198.3*）
其他诊断∶高血压2级（I10.x04）
例3∶临床诊断"急性阑尾炎，局限性腹膜炎，高血压病"。
主要诊断∶急性闲尾炎伴局限性腹膜炎（K35.904）
其他诊断∶高血压病（I10.x02）
例4∶患者因"风湿性二尖瓣关闭不全，风湿性主动脉瓣关闭不全"入院。
主要诊断∶二尖瓣及主动脉瓣关闭不全（I08.006）
例5∶临床诊断"心律失常，心房颤动，心房扑动，高血压3级"。
主要诊断∶心房颤动和扑动（I48.x00）
其他诊断∶高血压3级（I10.x05）
例6∶患者因"高血压病，脑梗死，颈内动脉狭窄"入院。
主要诊断∶颈内动脉狭窄脑梗死（163.201）
其他诊断∶高血压3级（110.x05）
主要诊断∶栓塞性偏瘫（163.401）
其他诊断∶高血压3级（（I10.×05）
例8∶临床诊断"高血压性心脏病，充血性心力衰竭，高血压病"。
主要诊断∶高血压心脏病伴有（充血性）心力衰竭（I1.000）
例9∶临床诊断"高血压3级，慢性肾脏病4期，高血压性肾病，高血压性心脏病，慢性心力衰竭，高脂血症"。
主要诊断∶高血压心脏和肾脏病同时伴有心力衰竭和肾衰竭（I13.200）
其他诊断∶高脂血症（E78.500）
例10∶临床诊断"右侧额聂顶挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧题叶脑挫裂伤，颅底骨折"。
主要诊断∶弥散性大脑损伤伴出血（S06.200×011）
其他诊断∶颅脑开放性损伤伴骨折（S01.800×011）
例12∶患者因"扁桃体肥大，腺样体肥大、慢性扁桃体炎"入院。
主要诊断∶扁桃体腺样体肥大（J35.300）
其他诊断∶慢性扁桃体炎（J35.000）
主要诊断∶耳源性脑膜炎（G00.903）
其他诊断∶慢性化脓性中耳炎（H66.301）
例14∶患者因"咳嗽咳痰20余天，活动后喘息5天"入院，检查后临床诊断"慢性阻塞性肺病急性发作，肺部感染"。
主要诊断∶慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染（J44.000）
例16∶患者因"反复发作喘息十年，咳嗽一周"入院，经各项检查后临床诊断"肺部感染，支气管扩张"。
例17∶患者因"昏迷入院"，其他情况∶2型糖尿病，高血压。
主要诊断∶2型糖尿病伴有昏迷（E11.000）
其他诊断∶高血压（110.x00×002）
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