该指南的目标人群包括所有衰弱或有衰弱风险的老年人，适用范围为医院和初级医疗保健机构。指南对每项建议的证据推荐强度和确定性按等级方法（GRADE）进行分级。推荐等级反映了利弊平衡、患者偏好、成本效益及证据质量，而证据确定性则表示干预的有效性和总体信息的确定性。若证据质量较差，则制定基于共识的推荐（CBR）。ICFSR指南根据证据级别, 明确提出了对于老年人衰弱的强烈推荐、有条件地推荐和CBR, 具有确切的临床指导功能。
该指南从衰弱筛查、衰弱评估、制定综合管理计划、体力活动/锻炼、营养与口腔健康、药物干预、其他疗法和治疗等7个方面提出了共15条建议（表1），其中6条强烈推荐，3条有条件的推荐和6条基于共识的推荐。
指南建议应使用适合特定情况或背景、简单、经过验证的衰弱工具，为所有65岁及以上的老年人筛查衰弱状况。衰弱筛查工具需要有效地识别衰弱。ICFSR工作组推荐的筛查工具包括Rockwood的临床衰弱量表（CFS）[4]，FRAIL量表[5]和Edmonton衰弱量表（EFS）[6]。CFS基于临床判断[4]，可作为老年人研究测量结果标准的一部分。FRAIL量表与衰弱表型相似，已被证实可以预测功能受限、失能和死亡等不良结局[5]。EFS最常用于医院环境，也适用于社区环境[6]。我国学者近年来针对中国老年人群研发了衰弱快速评估工具-衰弱筛查问卷（FSQ）[7]，但该指南并未提及，仍需进一步进行跨人群验证。该指南建议由接受适当衰弱筛查培训的卫生从业人员，包括老年科医生、初级保健医师、护士、医学专家和专职医疗人员，执行衰弱筛查。
对所有筛查为衰弱或衰弱前期的老年人指南建议进行临床衰弱评估。推荐临床衰弱评估的标准是生理衰弱表型，即Fried衰弱表型[8]。中等确定性证据表明，使用Fried衰弱表型进行的衰弱评估对衰弱老年人有益。老年综合评估（CGA）由于复杂且可能会漏掉衰弱，倾向于以失能为重，而不是衰弱，故不建议用作衰弱评估工具[9]。此外，由于 CGA评估需要时间和成本的支持，因此，在资源有限的情况下其应用受限。尽管如此，CGA可为老年人提供综合的管理计划，并且可以使用改进的CGA来识别衰弱。衰弱评估应由接受过衰弱评估特定培训的卫生从业人员执行。
该指南建议制定综合管理计划，衰弱的综合照护计划应系统地管理多重用药、肌肉减少症、体重减轻的可治疗原因以及疲乏的原因。由于肌力降低与衰弱密切相关，因此建议对患有衰弱的老年人也采用肌少症的治疗策略。研究发现，疲乏是老年人中最早出现的衰弱症状[9]。因此，衰弱或衰弱前期的老年人应评估其疲乏原因。目前考虑导致疲乏的主要原因包括：抑郁、睡眠呼吸暂停、维生素B12缺乏症、甲状腺功能减退、贫血和低血压。
一项对37项研究进行的荟萃分析显示，高达59%的衰弱老年人服用5种或以上药物（多重用药）[10]。ICFSR工作组提出药物管理应作为衰弱综合管理计划的一部分，并建议针对多重用药应适当减少处方药。但关于应减少哪种处方药和应减少多少种处方药，药剂师和临床医生间存在分歧。因此，ICFSR工作组建议，应根据标准指南减少衰弱老年人的处方，如老年人处方筛选工具（STOPP）标准或Beers标准[11]。这与亚太地区衰弱管理临床实践指南[12]和英国老年医学会衰弱管理最佳实践指南[9]建议一致。该指南提出最近开发的一项针对衰弱的STOPP建议，称为STOPPFrail，适用于衰弱的老年人，可供临床医生使用[13]，但尚未得到外部验证。对社区老年人衰弱干预措施的大多数系统评价都没有关注减少处方的有效性[14]。也缺乏证据表明在衰弱老年人中药物的安全性和有效性[14]。因此，需要进一步临床研究。此外，对衰弱老年人应评估其是否有视力和听力障碍，并在出现时予以干预。对有跌倒风险的老年人应检查是否存在体位性低血压和晕厥。
体力活动/锻炼：指南建议应为衰弱老年人提供多方面的锻炼计划（或对于衰弱前期的老年人预防方面）。近期仅包括衰弱治疗试验（未与衰弱预防试验相结合）的系统评价表明，多方面训练可改善衰弱老年人的肌肉力量、平衡、失能和跌倒[15]，小组锻炼比个人锻炼可能更有效地改善衰弱[14]。但目前没有足够的证据表明多方面锻炼计划可以改善衰弱或功能下降，主要是因为很少有试验在基线和随访时均实际测量衰弱和身体功能这两个变量。同时，指南强烈建议卫生从业人员为衰弱老年人推荐渐进性和具有抗阻力训练方面的锻炼计划。衰弱管理的一线治疗应包括基于抗阻力训练的多方面的锻炼计划。中等确定性证据表明，衰弱老年人在执行渐进式的基于阻力的训练或包含抗阻力式训练的多方面锻炼计划时，可以改善其衰弱状态和身体功能[14]。基于阻力的训练包括使用外部阻力产生的骨骼肌收缩水平高于日常生活活动水平[16]。
营养与口腔健康：指南建议衰弱老年人体重减轻或诊断为营养不良时，可以考虑补充蛋白质/热量。系统评价表明，在观察性研究中，社区老年人的营养不良与衰弱密切相关[17]。当进行干预试验时，只有非常低的确定性证据支持衰弱老年人补充蛋白质/热量[18]。如果不存在体重减轻、营养不良或肌少症，补充蛋白质/热量是否获益存在争议。指南还建议，应明确营养不良的诊断，以作为推荐营养补充的基础[19]。由于基于营养补充的证据基础存在差异，暂时无法得出确定的结论。研究发现，膳食质量可能会影响老年人衰弱的进展。研究发现地中海饮食可以降低社区老年人的衰弱风险[20]。系统评价发现微量营养素，如叶酸、β-胡萝卜素以及维生素A、C和E等的缺乏也与衰弱的发展有关[17]。由于膳食质量的研究主要用于预防衰弱发展，其对已经确立的衰弱治疗/管理的影响尚不明确。因此，需要进一步的临床试验探索膳食质量对衰弱老年人管理的影响。对于需要补充营养/蛋白质的老年人，指南建议卫生从业人员为衰弱老年人提供营养/蛋白质补充的同时配合锻炼计划。证据表明，锻炼与营养干预相结合可以有效地改善衰弱和/或衰弱前期的老年人的衰弱、步速、握力和身体功[14]。
此外，指南推荐为衰弱老年人提供有关口腔健康重要性的建议。该建议可以作为常规医疗预约的一部分，并且可以包括有关口腔和义齿卫生的信息。也建议必要时转诊给口腔健康专家。系统评价的证据表明，口腔健康与衰弱相关，尽管有关该方面的大多数研究来自横断面研究[21]。衰弱的老年人更容易出现无齿症（牙齿减少）和咬合力低（咬合强度）[22]。患有口腔健康问题的老年人更容易出现衰弱。然而，目前仍缺乏临床实验来研究改善口腔健康对衰弱老年人的影响。
药物干预：指南不建议使用目前可用的药物治疗来治疗衰弱。由于尚无足够的证据表明对衰弱老年人的药物干预的有效性，因此无法评估药物干预的益处是否超过了不良后果的风险。基于药理学的治疗策略可能会适时地帮助那些衰弱的老年人，特别是那些患有并发症可加剧衰弱的老年人。但目前欧洲药品管理局和食品药品监督管理局都不认为衰弱是批准药物的可接受条件。衰弱管理的药物治疗存在许多挑战，包括缺乏对衰弱的标准测量及鉴于对衰弱的不同理解，明确谁将参加临床试验[23]。由于衰弱老年人可能患有并发症，因此，建议临床医生管理这些疾病时根据自己的专业临床判断，明确这些病症的确可能需要特殊的药物治疗/管理方案。
其他治疗：指南提出除非存在维生素D缺乏症，否则不推荐补充维生素D来治疗衰弱。这项决定是基于对是否/应该如何为衰弱老年人开具维生素D的处方的分歧。在大多数流行病学研究中，衰弱与维生素D含量低有关[24]。最近的荟萃分析也表明，25-羟基维生素D血清水平以剂量反应的方式与衰弱相关[25]。由于明显缺乏专门针对衰弱的临床试验，目前没有足够的证据表明补充维生素D对衰弱老年人有效。维生素D的剂量可能与衰弱老年人预防跌倒有关。几项双盲随机对照试验（RCT）通过对衰弱老年人中含钙维生素D和不含钙的维生素D与安慰剂比较发现，日常服用700~1000 IU维生素D，降低了跌倒的风险[26]。但是，应用大剂量维生素D（每月60,000 IU~ 100,000 IU[27]或每年300,000 IU ~500,000 IU[28]）的试验增加了衰弱老年人跌倒的风险。维生素D补充在老年人的衰弱预防和治疗中的作用还需要进一步研究。
指南不建议使用认知疗法或解决问题的疗法来治疗衰弱，因为当前证据不足以充分评估这两种疗法的有效性。鉴于激素疗法的有效性存在高度不确定性[12, 14]，ICFSR不建议激素疗法用于治疗衰弱。对激素疗法的系统评价仅发现了一项有关的小型RCT，该试验结果表明，脱氢表雄酮和/或金刚烷疗法不能改善衰弱老年人基线时低体能[29]。
指南建议应根据需要向所有衰弱的老年人提供社会支持，以解决未满足的照护需求并鼓励其遵循综合照护计划。社交隔离是老年人衰弱发展的主要危险因素[30]。衰弱老年人在寻求医疗保健以及执行诸如药物管理和购物之类的工具性ADL时可能需要帮助。对于医疗保健提供者来说，在衰弱老年人的照护过程和医疗服务可及性中需要考虑自主权。但社会支持对衰弱老年人结局的影响尚不确定。Gardner[31]等人的探索性系统性评价表明，在衰弱/有衰弱风险的老年人中，与常规照护相比，提供实用的社会支持可能有效地促进健康行为的改变。但是，没有证据表明对其他结果（健康/社会照护使用、精神健康、总体健康和健康行为）有效。
此外，指南建议衰弱老年人可以接受家庭为基础的培训。系统评价发现，向社区老年人提供有关改善健康行为的衰弱建议可以改善身体功能[31]。另外，改变家庭环境以促进健康行为的改变可改善衰弱老年人的生理功能和健康行为，但证据确定性非常低[31]。这些发现已得到了近期两项小型可行性试验的支持。
ICFSR指南是基于2016年亚太地区衰弱管理临床实践指南，借鉴了最近使用GRADE方法进行的系统评价得出的证据。两者均对老年人衰弱的筛查、干预及管理提出了相关推荐。亚太地区衰弱管理临床实践指南提供了针对具体地区的建议，包括针对基于人体测量的衰弱筛查工具应使用的具体分界点，以及针对资源匮乏且无法获得老年医学照护的地区的最佳实践干预措施，但对于亚太地区老年人衰弱的评估、干预和管理尚缺乏设计严谨的大样本随机对照研究[12]。亚太地区衰弱管理的临床实践指南中衰弱筛查对象为年龄≥70岁或过去一年内无明显原因致体重下降>5%的老年人，而ICFSR指南中建议对65岁及以上老年人进行衰弱筛查，且筛查为衰弱或衰弱前期的老年人均应进行衰弱评估；两者在衰弱筛查工具选择原则、锻炼、多重用药、营养补充、维生素D补充和药物干预方面具有一致建议，不同于亚太衰弱管理临床实践指南，ICFSR指南建议侧重于对衰弱老年人的管理，提出衰弱的综合照护计划，并在衰弱干预方面还提出了注重口腔健康，建议根据需要提供社会支持，和以家庭为基础的训练的建议。
总之，本指南提供的建议有助于对老年人早期进行衰弱筛查与评估，并及时干预，指导管理。同时，该指南可用于为衰弱老年人制定临床照护计划，由于目前缺乏老年人衰弱识别、干预和管理的高质量RCT研究，严重衰弱的老年人常被排除在临床试验之外，这可能限制了指南的证据基础。因此，需要进行关于衰弱老年人的临床试验，旨在进一步推动该指南的临床应用。
参考文献（略）
