「实施DRG之后，医院倾向于快速周转，希望尽早将患者转诊出去，以缩短住院周期，但很多患者在疾病急性期治疗结束后，仍需要住院进行康复护理。」北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳告诉健康界，在部分地区的DRG付费改革实践中，由于未能建立较为合理的急性后期康复支付方式，导致部分康复患者被分解住院、频繁转院的问题，影响患者治疗效果的同时也造成医疗资源的浪费。（见报道《DRG不适用这类医疗服务，按床日付费适用吗？》）
「现有支付政策下的康复医疗服务，普遍呈现'三高两低’的局面，即患者费用负担高、致残率高、反复住院率高及报销水平低、获得感与满意度低。」长沙市医疗保障局相关业务负责人对健康界表示。
金华市医疗保障局副局长邵宁军对健康界表示，从顶层设计的角度而言，国家已经指出，对于医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式，但到底用什么方法去实现按床日付费，床日的标准怎么形成，还需要各地区自己去探索。
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金华市的探索实践：
下一步将探索对早期康复实行PDPM或FRG付费
浙江省金华市在借鉴国外经验的基础上，在全国率先提出PDPM（患者导向模型）点数法。
年20203月，为解决患者被频繁转院难题，金华市联合北京协和医学院、泰康养老等第三方团队开始开展急性后期医保支付和管理体系研究，形成了PDPM点数法支付方案，并配套出台了《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》（以下简称《金华市付费办法》），自21年2010月1日起实施。
该支付方案将康复护理划分为早期康复和中长期康护两种类型，对中长期康护采用基于 PDPM 的按床日付费（改革第一阶段），对早期康复探索采用以 PDPM （患者导向模型）或FRGs（功能相关分类法）为主的支付（改革第二阶段）。
「急性后期覆盖的时间范围很长，我们进行了梳理，提出了分为'早期康复’和'中长期康护’两个不同的阶段。」邵宁军告诉健康界。
早期康复阶段，患者功能恢复的潜力较大，需要做密集性的康复治疗，以恢复功能、回归社会为主要目的；中长期康护阶段，患者功能改善的潜力已经不大，但仍需要进行医疗护理及维持性的康复治疗，以改善生存质量为主要目的。
正是由于早期康复患者和中长期康复患者的特征不同，对医疗服务的需求侧重点不同，消耗的医疗资源也不同，因此需要建立不同的支付方式。
金华市连续性医疗照护和医保支付体系设计图
图源：《急性后期康复护理医保支付制度改革的实践探索——以浙江省金华市为例》
那么，该如何设计适合这两个阶段的支付方法呢？
作为金华支付方案的主要操刀人，胡琳琳对健康界表示，对于急性后期康复患者，在考虑其费用时，一方面要以患者的功能状态为依据来进行支付；另一方面，从整体治疗的角度而言，需要结合康复、护理、医药3个方面的情况来进行分析。
「如果仅仅考虑康复的费用，那么一些疾病状态比较严重的患者，可能得不到有效的治疗，医疗机构也有可能推诿拒绝这类患者。」
金华市在结合国际经验和当地实际情况的基础上，初步将「90 天」作为划分早期康复住院和中长期康护住院的节点，并依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等因素，对中长期康护形成按床日付费的PDPM（患者导向模型）分组体系，各组的床日支付标准由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务构成。
金华市患者导向模型（PDPM）分组体系构成图
图源：《急性后期康复护理医保支付制度改革的实践探索——以浙江省金华市为例》
据金华市医疗保障局副局长邵宁军透露，自实施《金华市付费办法》以来，金华市已有145家医疗机构申请开展急性后期住院服务，实际收治患者医疗机构达89家，患者平均年龄76岁。
「此项改革最大的创新点，是针对早期康复和中长期康护，引入了标准化评估量表来衡量人的状态，增加了更多的评价维度。」邵宁军表示。
例如，相同的脑梗死后遗症患者，可能因为患者的功能状态不同、护理需求不同，并发疾病不同，产生的医疗、康复、护理费用也就不同。如果仅仅依靠病种来划分，可能会导致医保支付标准与实际需求存在较大偏差。
「区别于急性期医疗服务，急性后期医疗服务无论在制定康复护理方案、评估服务质量还是提供支付依据方面，都高度依赖对患者的功能状况、护理问题等评估。因此，建立针对急性后期医疗服务的评估工具和数据收集系统，十分重要。」胡琳琳表示。
北京协和医学院在借鉴美国经验的基础上，开发了一套标准化评估量表。美国最初针对不同类型机构采用了不同的患者评估工具，如用于住院康复机构的「住院康复患者评估工具」、用于专业护理机构的「最小数据集」等。但这些评估工具在维度和条目上存在差异，会导致同样状况的患者因入住机构的不同而获得的补偿不同，也无法对不同机构的服务结果进行一致性评价。
鉴于此，2005 年美国联邦政府医疗保险和医疗补助中心 （CMS）开始开发可以衡量不同机构患者健康状况的统一标准化工具，首次提出了「连续性记录与评估工具（CARE）」的概念。2014 年，美国通过法案正式要求运用 CARE 进行急性后期机构评估的标准化。
基于前期CARE的研究经验，北京协和医学院结合金华实际开发完善了适合康复护理的标准化评估量表，包括入院信息、视听说和认知、情绪/行为和疼痛、日常生活活动能力（基本自理能力/核心活动能力）、生理机能受损（吞咽/大小便/皮肤）、特殊项目、出院信息 7个部分，能够针对患者照护需求进行连续性及一致性评估和记录。
同时，通过提取 2018—2020 年金华市医疗机构所有住院患者的病案首页、费用明细数据，筛选出符合中长期康护住院的病例，金华市构建了一套中长期康护住院的疾病诊断编码（统一使用国家医保疾病诊断编码），初步形成53类PDPM（患者导向模型）付费组合（将持续更新），覆盖脑梗塞、脑出血、脑血管后遗症、阿尔茨海默症、恶性肿瘤、精神病等，支付标准为210元—1256元/床日。
「过去，金华市医保纳入床日费用支付的病种覆盖范围很窄，费用标准测算也不科学。现在通过PDPM分组，基本上覆盖了临床上实际收治的患者类型，包括精神疾病稳定期、安宁疗护等，而且费用测算比较科学。」金华市医疗保障局副局长邵宁军表示，从目前观察到的情况来看，第一阶段改革实施之后，对中长期康护患者进行床日支付比较符合实际。
目前金华市已将采集量表数据工作向早期康复延伸，下一步将探索对早期康复实行PDPM（患者导向模型）或FRG（功能相关分类法）付费。
为何先改革中长期康护支付方式，之后再启动早期康复支付方式改革？
邵宁军解释，对于早期康复病例的支付而言，DRGs可能并不完美，但并不是完全不能用。「至少在我们对早期康复没有进行很好研究的情况下，DRGs可以勉强应付，但中长期康护床日支付方式改革，已经非做不可了。」
他进一步指出，中长期的康复患者由于存在因疾病产生的后遗症，有的患者很难回归家庭和社会，同时又由于有较大的医疗需求，所以患者也不一定适合去到长护机构。这类患者如果向前往急性期医疗、早期康复挤占，或向后往长期护理挤占，都可能得不到恰当的服务。
长沙市的探索实践：
明确提出「按价值付费」的理念，鼓励注重治疗效果
2013 年，长沙市对脑卒中等5个病种的住院康复治疗开展单病种付费试点；2016 年，长沙又在全市范围内启动以病种分值为核心的医保总额预算付费方式改革。
回顾这一系列改革历程，长沙市医疗保障局相关业务负责人对健康界表示，实行单病种付费的确能在一定程度上控制康复医疗费用的不合理增长，并降低参保患者医疗负担，对引导有康复需求的患者下沉至专科和基层医疗机构，也有一定促进作用，但在实践过程中也存在一些问题。
「康复医疗具有病程周期长、方案复杂、治疗费用高、费用差异大等特点，其费用往往与患者的功能障碍程度和临床疾病状况有较大关联。单病种付费粗放的支付标准，无法区分患同种疾病患者的功能障碍程度及临床疾病的严重程度，医保支付标准与实际需求存在偏差。」前述负责人表示，无法实现精准化、合理化的支付，也就无法实现引导服务提供方提高治疗效果、促进价值医疗的目的。
据了解，2020 年时，长沙市拥有 16 家专业康复机构，设 3636 张康复床位，康复医务人员达到 2866 人，康复住院达 5856 人次，康复医疗总费用 3.96 亿元，拥有中部地区最大的康复医学中心。但整体住院康复护理的保障水平仍然较低。
为了改进康复医疗的医保支付方式，21 年20 6 月，长沙市医保局与泰康养老保险股份有限公司、湖南省康复医学会等单位组成联合课题组，进行支付方案的研究和设计。
经调研论证后，课题组将 15个康复病种纳入此次医保付费改革范围，并确定了将整个急性后期康复分为「恢复期」和「慢性期」的分期方法。恢复期付费，采用FRG（功能相关分类法）人次付费方式，以一个FRG病组为一个付费单元，实行病组人次付费；慢性期付费，则采用基于患者需求的慢性康复分组 （PDCRG）的床日付费方式。
图源：《康复病组按价值付费的「长沙模式」》
2022年1月，长沙市医保局、市卫健委、市财政局为支付方案配套制定了《长沙市康复病组按价值付费医保支付管理办法（试行）》，自2022年3月1日起施行 。
胡琳琳除了主导制定金华支付方案外，也是长沙课题组的主要成员，她对健康界表示，与金华相比，长沙的改革主要存在四处不同。
最主要的不同点在于，它们针对的康复阶段有所不同。
胡琳琳表示，在金华方案中，课题组做了连续性医疗照护和医保支付体系设计，但目前金华的落地文件，主要是针对中长期康护阶段进行改革；对于早期康复，仍然是沿用之前的病组点数法。长沙的改革则涵盖了比较完整的急性后期阶段。
第二点不同在于，纳入的病种略有不同。
金华市没有对病种进行选择，只要符合中长期康护的条件，即纳入支付体系；长沙市则只选择了15个康复病种，包括颅内出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型、颅脑损伤、颅内肿瘤术后、脊髓损伤、人工关节置换术后等。
胡琳琳解释：「综合考虑患者需求与政策执行，首先选择疾病负担较重、诊断明确、治疗效果比较明显的常见和多发性康复病种。」
第三，采用的「尺子」不同，即底层评估量表不同。
金华市主要基于前期美国CARE的研究经验，开发了一套适合康复护理的标准化评估量表，长沙市则以中国康复医学会发布的《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准（试行）》为基础，设计了针对15个康复病种的 ICF 综合康复量表。
「虽然量出来可能大同小异，但毕竟是不同的'尺子’。」胡琳琳表示。
第四，长沙的改革方案中明确提出了「按价值付费」的理念，尤其是针对恢复期（即早期康复阶段）付费方式的设计，强调恢复患者的功能，鼓励医疗机构注重治疗效果。
图源：《康复病组按价值付费的「长沙模式」》
据了解，对于恢复期病例，长沙方案的分组流程如下：
首先，根据该病例的主要疾病诊断及医保诊断编码，确定该病例所属的康复病种；在每一个康复病种中，根据患者的功能障碍等级，以及合并症/并发症的严重程度进行细分组；
之后，对颅脑出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型、颅脑损伤、神经系统变性疾患-帕金森病和颅内肿瘤术后 5 个康复病种还需进行患者认知障碍情况评估；
最终，在每一个康复病种下，将功能障碍、合并症/并发症严重程度以及认知障碍的等级分别进行组合，形成恢复期病例细分组方案。
在方案设计过程中，课题组采用2017 年—2019年的历史数据进行基金模拟拨付，将参与模拟的病例归入不同康复分期，基于各个分期的付费标准及住院时间长度，测算每个病例在康复病组付费模式下的医疗总费用水平和医保基金支付金额。
但前期数据并不理想。胡琳琳表示，后续将在该病组框架基础上，结合试运行期数据测算实际病例数和病组均费等对病组进行合并，形成本地化的最终分组体系。
而对于慢性期（即中长期康复阶段）病例，长沙与金华一样，亦是主要借鉴美国PDPM（患者导向模型）的分组思路，对费用进行分类，针对每一类费用分别建立分组。考虑到我国康复医疗的特色——中医康复，长沙方案将其单独列为一类费用进行分组和支付。
图源：《康复病组按价值付费的「长沙模式」》
据了解，目前长沙市现已在25家试点医疗机构进行试运行模拟付费，拟于2022年9月开始实际付费。长沙市医保局负责人表示：「长沙此次改革是以问题为导向、以合理需求为目标、以机制为根本，希望通过改革使医保支付标准更加科学合理，激发医疗机构规范医疗内生动力，同时将康复前后的功能、残疾和健康评估融入价值医疗理念，使康复服务更有价值。」
效果究竟如何，让我们拭目以待，同时也期待更多地方的探索实践，健康界将对此持续关注，欢迎各位同仁与健康界沟通分享。
参考资料：
【1】胡琳琳，邵宁军，支梦佳，等. 急性后期康复护理医保支付制度改革的实践探索——以浙江省金华市为例. 卫生经济研究，2021，38(12).
【2】胡琳琳，龙飞，李佳，等. 康复病组按价值付费的「长沙模式」. 中国医疗保险，2022，6.
