医护多外科学霸 2022-09-01 06:00 发表于广东
还记得第一次跟着带教老师来到门诊无痛手术室的时候，就被这里既高效又安全的麻醉工作产生了深深的好奇心。在这里，舒芬太尼和丙泊酚撑起了无痛诊疗的半边天，其中最吸引我的还是丙泊酚里加利多。最初从老师那里得到的回答是，加利多卡因能减轻丙泊酚使用时的注射痛，但是两种药物掺在一起，不会有什么其他的反应吗？今天要跟大家分享一项随机安慰剂对照试验，研究目的是利多卡因对结肠镜检查中丙泊酚使用剂量的影响。麻醉医生越来越多地参与到胃肠道内窥镜检查的镇静和镇痛（PSA）的工作中。如今，丙泊酚为用于PSA是最受欢迎的药物之一，因为其起效时间短，恢复速度快，并且能提高患者的满意度。当丙泊酚应用于PSA时，呼吸系统和血流动力学风险的发生率为10.0%~14.5%。利多卡因是丙泊酚镇静的另一个潜在辅助剂。据报道，静脉注射利多卡因可以减少内脏疼痛（减轻腹痛）。结肠镜检查期间的结肠膨胀和牵引导致腹部不适和内脏疼痛，也可使用利多卡因来缓解。那么，在结肠镜检查中，静脉注射利多卡因除了减轻注射痛，是否可以减少丙泊酚的需求，并改善结肠镜检查后的恢复情况呢？纳入ASA 1~2级在镇静状态下接受结肠镜检查的患者，所有患者的麻醉均由同一麻醉医生进行，且不知道患者分组。给所有患者静脉注射丙泊酚0.5mg/kg。然后在必要时滴定丙泊酚，以便在进镜时患者是无意识状态。意识消失后，静脉注射氯胺酮0.3mg/kg。
试验组患者静脉注射利多卡因1.5mg/kg，随后连续滴注4mg/（kg·h）；对照组患者静脉输注相同体积的生理盐水（这个剂量的利多卡因给药30min不会达到血浆中的毒性水平）。在结肠镜检查期间，允许患者恢复一定程度的意识来回答简单的问题。如果患者表现出腹部不适，或血流动力学变化则给予静脉注射20~30mg丙泊酚。若丙泊酚效果不佳，可加氯胺酮10mg。镇静过程中，所有患者均保持自主呼吸，经鼻导管吸氧4L/min。主要结局指标为丙泊酚的需要量。次要结局指标为氧饱和度下降发作次数、出恢复室的时间、结肠镜检查后疼痛和疲劳以及内窥镜医生的工作条件。受试者的特征和结肠镜检查的时间如表1所示。与生理盐水组相比，利多卡因组的受试者年龄明显偏大（P=0.03）。两组的其他特征相似。注射利多卡因可使丙泊酚用量显著减少50% （P=0.02;表2）。两组中使用的氯胺酮剂量相似。两组中氧饱和度低于95%（每组5例）和低于90%（利多卡因组和生理盐水组分别为4例和5例）的受试者数量相似。两组准备出院至恢复室时间均为3min。结肠镜医生在0~10 VAS上评估的结肠镜情况在两组中没有差异[生理盐水组和利多卡因组为9.0vs9.7]。结肠镜检查后疼痛评分，利多卡因组明显降低[ANOVA:药物效应（df=1，F=5.3）:P=0.023; 时间效应（df=2，F=5.02）: P=0.008;交互作用 （df=2，F=1.56）:P=0.2]（图2）。结肠镜检查后术后疲劳，利多卡因组也明显更低[ANOVA:药物效应（df=1，F=7.64）：P=0.007；时间效应（df=1，F=7.98）：P=0.006；交互作用（df=1，F=0.36）：P=0.55]（图3）。利多卡因输注可显著降低丙泊酚需求量。两组氯胺酮的应用剂量相似。两组患者的氧饱和度下降次数、内镜舒适度以及出恢复室的时间相似。利多卡因组结肠镜检查后疼痛和疲劳明显降低。结肠镜检查引起的不适主要是由于结肠扩张和牵引引起的内脏痛觉。既往研究表明在内脏手术中，静脉注射利多卡因可使术中挥发性麻醉药用量减少30%~40%。在全静脉麻醉下，静脉注射利多卡因也能降低术中丙泊酚的需求量。这些剂量节省仅在手术刺激期间可观察到，这表明是由抗伤害作用介导的。因此，我们将这些观察结果扩展到丙泊酚PSA，用于缓解消化内窥镜检查过程中的内脏痛觉。研究不认为两组之间的显著年龄影响研究结果。事实上，如果我们剔除生理盐水组的1例25岁的患者和利多卡因组2例69岁的患者，年龄便没有显著差异，而利多卡因组丙泊酚的需要量仍然显著减少[利多卡因=127 (55)mg vs生理盐水=195 (105)mg, P=0.012]。两组氯胺酮的剂量是相似的。事实上，氯胺酮是按每公斤剂量给药的，因此在PSA开始时没有滴定。此后，两组患者都几乎不需要额外的氯胺酮。结肠镜检查后的疼痛在利多卡因组相对较轻。静脉注射利多卡因可改善腹部不适。我们报告利多卡因组疼痛明显减轻。这种镇痛作用很弱，可能与临床无关。结肠镜检查后的疲劳在利多卡因组有所改善。同样，据报道静脉注射利多卡因可以减少术后疲劳，提高术后恢复质量。手术后疲劳的减少可能是丙泊酚的节约效应。
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