人工肝技术通过连续或间断清除水分、代谢产物或有害的生物活性物质，同时按需适当补充有益或缺失物质，可起到暂时替代肝脏或肾脏等重要脏器部分功能的作用。该技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。
我们一起来看看人工肝常用治疗模式有哪些。
基于肝细胞自身强大的再生能力，借助一系列的体外装置，利用超滤、吸附、渗透、弥散、滤过或离心分离等原理，继而衍生以下几种治疗技术（速记版已经汇总到图1，可收藏）：
▌出血浆置换（PE）/选择性血浆置换（SPE）模式：可以迅速清除大量大分子毒素，因其疗效显著、费用较低、操作简单等优点，成为国内人工肝治疗的常见模式。对于肝衰竭患者，SPE是一个很好的选择，可在短时间内清除胆红素等毒素，并同时补充凝血因子、白蛋白等。可同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，又可补充体内缺乏的凝血因子、生物活性物质，还能维持水电解质酸碱平衡，治疗后毒素水平的反跳更少，避免可能出现的失衡综合征、组织水肿等并发症，与普通血浆置换相比需要的血浆量更少（可节省30%～50%的血浆），且更有利于保持血流动力学的稳定。可以选择性清除血浆中的大分子致病物质，减少白蛋白的丢失及对新鲜冰冻血浆的需求量，并且与普PE/SPE相比可处理更大的血浆量。比如对于系统性红斑狼疮合并严重肝损害甚至肝衰竭的患者，或重症自身免疫性肝病，双重滤过血浆置换就是一个不错的选择。▌血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）模式：
具有吸附范围广，不依赖血浆等优点，HP模式适用于各种中毒的治疗。
可迅速清除胆红素、炎性介质等有害物质，不需要外源性血浆，故实施该模式不受血浆来源限制，且必要时可换用一套新的吸附器行连续加强治疗；而相应的缺点是无法补充凝血因子，对患者自身的白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，故治疗结束后要注意必要时应给予相应补充。▌血液滤过（HF）/血液透析（HD）/血液透析滤过（HDF）模式：综合了血液透析和血液滤过的优点，清除中、小分子毒素效率较高，能快速纠正容量过负荷、准确地进行酸碱及电解质失衡的调节。主要功能是清除中小分子毒素和体内多余的水分，也能很好地清除血氨，故适用于合并肾功能不全、合并肝性脑病的患者。▌配对血浆滤过吸附（CPFA）模式：
可以同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，同时可调节水、电解质及酸碱平衡，适用于合并水/电解质/酸碱平衡紊乱、肾功能不全、肝性脑病患者。
由白蛋白透析、吸附以及常规透析组合而成，可有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，调节水、电解质及酸碱平衡失调，维持内环境稳定，但不能补充凝血因子，适用于肝衰竭患者，以及合并肝性脑病、肝肾综合征、多器官衰竭等并发症者。图1 人工肝模式（点击放大）
当患者胆红素水平显著升高，或面临多个问题（如高胆红素血症、肾功能不全、水/电解质/酸碱失衡）需要解决，或血浆来源不足时，建议采取组合模式。
在临床实际应用时，应综合考虑患者疾病状态、各人工肝模式的特点、实际设备条件、可获得的血浆量、患者经济情况等诸多因素，来选择最合适的人工肝组合模式，联合增效或扬长避短，以期取得更好的治疗效果，减少不良反应和并发症的发生。常用的组合模式包括如图2所示。
当患者胆红素水平显著升高时，可将两种能清除中、大分子物质的模式组合起来；当患者PTA低时，组合模式应含有使用外源性血浆的治疗模式，如PE、PDF；当患者存在比较明显的肝性脑病时，建议组合模式包含DPMAS、PDF或HDF；当患者存在肾功能不全、电解质/酸碱失衡时，建议组合模式包含HDF或PDF；当患者需要脱水时，建议组合模式包含HF、HDF。
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 767-775.
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[3]Sinner B, Kirchner G I. [Organ replacement therapy - extracorporeal liver assist devices][J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2016,51(9):554-562.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈智鹏
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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