如何开展侵入性操作的过程监测？

原创 王玉兰 SIFIC感染科普笔记 2022-08-03 20:00 发表于内蒙古

作者：王玉兰（佛山复星禅诚医院）

责编 ：吴怀英（聊城市第三人民医院）

随着医学科学技术的飞速发展，微创手术、各种侵入性操作广泛应用，致使各种各样侵入性器械大量使用，给病人提供了多种诊断、治疗方法，同时也增加了感染风险，甚至会引起医院感染暴发事件，给患者健康和生命安全带来极大危害，因此，加强侵入性操作感染过程监测与防控，已成为感控工作的重点工作。

如何进行侵入性操作过程监测？感染防控措施如何有效落实？和大家共同探讨。

一、侵入性操作相关概念

（一）什么是侵入性操作？

侵入性操作是指诊疗活动中进入人体无菌组织、器官、脉管系统或接触破损的皮肤粘膜或接触完整粘膜的各类操作。包括但不限于介入诊疗操作；内镜诊疗操作；CT/超声等引导下的穿刺诊疗等等。

（二）什么是侵入性器械？

侵入性器械是指借助手术全部或者部分通过体表侵入人体，接触体内组织、血液循环系统、中枢神经系统等部位的医疗器械。包括介入手术中使用的器材、一次性使用无菌手术器械和暂时或短期留在人体内的器械等。

在国家食品药品监督管理局颁发《医疗器械分类规则》中的侵入器械不包括重复使用手术器械。

（三）侵入性操作分类：

可根据项目分类，也可以按照科室开展的侵入性操作进行分类，根据本院实际情况建立适合本院的侵入性操作目录。

1、根据侵入性操作类别分类

侵入性操作特点：破坏人体组织屏障，有器械侵入或置入人体无菌脏器、血管等，一旦发生感染等并发症，后果严重，可危及患者生命。

二、侵入性操作感控要点：

（一）国家相关制度及标准对侵入性操作要求：

1、2020版等级医院评审中对侵入性器械/操作条款明确要求：

建立名录，制定制度，培训知晓，实施监测，督导检查，持续改进。

2、2019年颁布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》中，对侵入性器械/操作相关感染防控有基本要求。

基本制度之六---侵入性器械/操作相关感染防控制度涵义：

诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）和透析相关感染的预防与控制。

基本要求：建立名录，制定措施、实施监测（感染病例及执行率监测），持续改进。

3、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度：

其涵义是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作相关感染预防与控制活动的规范性要求。包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作，CT/超声等引导下穿刺诊疗。

基本要求：建立名录，风险评估、制定实施措施、规范抗菌药物管理、开展监测（目标性监测及执行率监测），持续改进。

（二）落实监测制度

《医院感染监测规范（WS/T 312-2009 ）中，包含了全院综合性监测和目标性监测；目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，其中侵入性操作如呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等被纳入目标性监测中。

感染病例监测是结果监测；感染防控措施执行率监测即过程监测，按照规范及借助信息化技术开展侵入性操作的感染病例目标性监测，以及感染防控措施落实执行的依从率监测。

（三）制定侵入性器械/操作监测方案（监测目的、监测流程，监测方法）、制度、流程，建立侵入性器械/操名录清单，根据项目分类或以科室建立目录清单。

开展侵入性操作风险评估，选出优先改进项目，制定防控措施，确立改进目标。

（三）如何开展侵入性操作过程监测？

1. 培训知晓是落实制度流程的基础，采取多种形式的培训学习，提高知晓率，才能有助于感染防控制度落实，如：“三管一部位”的集束化防控措施、维护要求要培训知晓；
2. 根据临床新技术新业务开展，需要不断学习完善相关侵入性操作的感控制度措施及SOP；
3. 依据感染防控措施及SOP制定查检表并落实督导检查。

（四）侵入性操作过程监控

1、怎么查，查什么？

• 一查看：查看资料，查看科室侵入性操作的相关制度流程是否建立？有无开展防控措施执行率自查？有无感染率数据监测？查看每日评估或操作核查表记录情况。
• 二检查：现场检查侵入性操作防控措施（bundle）落实情况，如检查操作环境；深静脉置管是否落实无菌屏障最大化；查看病人导管固定是否妥当、规范，敷料是否按要求更换，皮肤消毒是否符合要求，穿刺点有无渗血红肿，管道内有无回血；接头消毒是否规范，手卫生落实情况；穿刺时有无落实最大无菌屏障；观察导管维护操作是否规范等。使用呼吸机病人是否床头抬高、口腔护理落实情况；呼吸机管路管理情况等。
• 检查形式现场检查与视频监控相结合，如果重点科室（如手术室、导管室、ICU等）安装了监控，可以通过监控查看在现场看不到的操作，使依从率调查数据更接近事实。
• 三提问：防控知识纳入应知应会考核内容；考核医护人员侵入性操作防控措施知晓情况，无法现场看到的提问了解，如血管导管管口消毒方法、敷料更换时间，导管置入及维护过程等。提问CLABSI、VAP、CAUTI、SSI等侵入性操作bundle内容是否知晓等。
• 四跟进: 防控措施落实情况；存在问题改进情况，数据对比评价改进效果。
• 五反馈：存在问题，现场及时反馈，给予指导建议；手机APP反馈；月小结，季度总结分析，通过院感简讯OA反馈。
• 六监测：病例感染率监测--利用院感系统获取侵入性操作项目、留置或操作日数，通过院感预警及现场检查进行感染病例监测，发生院感病例与医生沟通及时上报。
• 七齐抓共管：

1、制定方案、制度职责。手术及侵入性操作需要多部门合作，医务、护理、质控、院感、临床等部门，分工协作，制定方案、目标、职责、策略等，也契合国家卫健委血管导管持续改进项目，持续降低血管导管相关感染发生率。

2、使用质控工具，提高工作效率：

利用信息化手段进行质量控制管理（如感控工作间）、督导检查、问题反馈，科室改进，效果评价，形成PDCA循环持续改进。

3、开展院科两级的督导检查：

科室自查：科室使用查检表对本科室感染防控措施情况进行每周抽查，月小结，季度进行执行率的总结分析，并反映在院感手册上。

科室自查情况                                    科室季度总结分析

院感科不定期抽查，月小结，季度总结分析反馈。利用PACA管理思路检查督导，用数据说话，持续改进。

4、侵入性操作防控措施执行率（依从率）如何计算？

执行率的计算公式：

分子：同期某侵入性操作防控措施已执行条目数

分母：同期抽查某侵入性防控措施应执行总条目数

举例：如3月份抽查某科室10例CVC病人，对照查检表检查，这10例病人CVC集束化感染防控措施落实情况，检查结果是防控措施未执行或执行不到位有5项。（1 例病人有10项应该落实项，10人总落实项为100项）。

总执行率%=100-5/100*100%=95%, 该科室3月份血管导管感染防控措施执行率为95%。

输入APP质控工具会自动统计结果。

三、感悟与思考

1. 侵入性操作种类繁多，涉及到科室、人员、环节多，如何探索适合本院的侵入性操作感控机制与方法，如何形成更好的多部门合作机制，没有现成的经验借鉴，需要我们专职人员去思考和实践。
2. 专职人员只有深入到临床一线进行过程监控，才能及时发现问题和隐患，并正确引导工作人员提高认识、规范操作；同时加强与临床医务人员的沟通交流，取得配合与支持。
3. 许多操作过程院感专职人员是看不到的，院感专职人员如何与科室感控人员配合，发挥科室感控小组成员作用，由院感医生、院感护士利用在科室的便利对侵入性操作过程进行监控，如手术室院感医生、院感护士对中央静脉导管插管，在现场进行核查；对手术过程进行核查，检查结果登记，定期将检查情况反馈给院感科，有问题及时沟通这样可能会起到更好的督导效果。
4. 院感人需要与时俱进，不断学习，了解侵入性操作项目、特点，操作步骤与维护流程等，评估其风险，确立监测目标，将有限的精力用在刀刃上。
5. 如何根据医院实际开展侵入性操作监测，在原有“三管一部位”依从率监测的基础上，根据风险大小逐步扩大侵入性操作感染防控措施依从性过程监控。
6. 应用信息化进行监测、质控，提高工作效率。

侵入性操作目录清单，怎样的形式建立更好？哪些侵入性操作纳入依从性监测？如何进行依从率监测？监测中能不能获得真实数据？各种表单工具如何规范使用？临床是否给予配合？涉及环节多、人员多、部门多，在实际工作中感控人有许多困惑。

记得鲁迅先生曾说过，世上本没有路，走的人多了，便就有了路。

侵入性操作感染防控之路，是否在大家不断探索实践中会越走越宽？

只有多部门协作各司其职、践行感染防控措施，才能有效降低相关感染发生率。

参考文献：

[1] 国家卫健委《三级医院评审标准（2020年版）.

[2] 国家卫健康委办公厅<关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知>( 国卫办医函〔2019〕480号）.

[3]《医疗器械分类规则》(国家食品药品监督管理总局令第15号).

[4] 医院感染监测规范，WS/T312-2009.

封面图片来自网络

图文：王小虾