本文作者：以酥
2015 年，由国家卫健委发布《抗菌药物临床应用指导原则》，其中指出：清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时；过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。
图源：《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》
然而，丁香园论坛的一项调查显示，对于 I 类切口，只有六成医生术后 24 小时内会停用抗生素。
数据来源：丁香园论坛
面对国内外普遍的共识、大量的循证依据，却还有医生表示：我「不敢」在术后 24h 停用抗生素。
从滥用到严格管控
抗生素是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。但随着临床应用的不断扩大，抗菌药物滥用而导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题。
2011 年，世界卫生组织发出呼吁，将世界卫生日的主题确定为「控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用」。
「我国确实存在抗生素滥用情况，但随着近些年的管控，这种情况已经有明显好转。」南京医科大学第二附属医院泌尿外科的丁留成医生说，他所在的医院现在有抗生素的管理规范，同时由严格的质管部门进行控制。涉及用药调整时，不仅要请药学科进行用药指导，还要兼顾药敏培养结果。
某三甲医院普外科的刘东生医生也指出，「国家规定 I 类切口手术预防使用抗生素的比例不能超过 30%，所以我们医院对这点把控也十分严格，也很少出现长时间应用抗生素的情况。」
2021 年 4 月，国家卫健委印发《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，要求将抗菌药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核、合理用药考核等工作，并适当加大考核权重。同时要求 2021 年 9 月底前，二级以上综合医院应当全部加入全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
「除了部分植入物手术和污染手术需要延长使用时间。目前，对于清洁手术，在抗生素的使用上已经非常规范了。」丁留成说。
而在丁香园的统计中，除了相关规定的要求，「不停用会进行罚款、影响绩效」是促使医生术后 24 小时内停用抗生素的最主要影响因素之一。
卫生部发文十年后，医院使用情况如何？
2012 年，卫生部发布《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对抗菌药物使用做出明确要求：综合医院抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。
「关于限制使用抗生素这个观念，从我刚步入临床工作时，好像就一直有提到。」刘东生回忆道，尽管一直有这样的观念存在，但早些年间，似乎并未有实际的影响。
观念的改变是逐步的过程，想要加快这个进程，就需要更有力的措施。随着国家进一步加强抗菌药物临床应用管理工作，抗菌药物使用情况逐渐被纳入医疗机构考核。许多医院也逐渐建立起院内的考核机制，最明显的表现，就是抗菌药物的使用将直接影响医生绩效。
「肯定还是会担心出现感染。」刘东生说道。院内制度颁布初期，迫于强力的规定，虽然心有担忧，但还是会按照规定停药。
存在这种观念的可不止是医生，部分患者的观念可能更加根深蒂固：为什么不给我用「消炎药」？感染了怎么办？刘东生说，「那个时候不理解其中的缘由。有时遇到不理解的患者追问，只能解释说『这是医院的规定』。」
据刘东生回忆，规定实行初期，按照要求 24h 停药后，术后感染的情况还是存在。
「开始我们都以为是停药的问题。后来医院持续给我们开会、开讲座，我们才注意到无菌术的操作规范其实才是控制感染中更重要的因素。」刘东生说，后来，通过一次次的学习，不断提高术中规范与无菌操作要求后，感染率确实有所下降，术后停不停药几乎没有影响。
直观的结果往往比数据更有说服力。刘东生介绍，他们此后一直注重严格的无菌操作，一直到现在，他们的患者也很少出现术后感染。这也彻底打消了他们心中原本的疑虑，甚至面对患者也更有底气。
刘东生说，现在再遇到不理解的患者，会向他们解释其中的道理，告诉他们停药并不会导致术后感染，而不是像之前那样仅仅用「规定」去搪塞患者。
在强有力的制度下，我国抗生素使用比率大幅下降。2020 年，全国三级公立医院抗菌药物使用强度为 36.28DDDs，较 2019 年下降 1.5DDDs，且明显优于 40DDDs 的国家要求 [1]。
为什么仍有医生不敢停药？
一篇发表于 JAMA 的研究显示，在针对中国初级卫生保健机构统计的 1931 份手术处方中，98.0% 的处方包含抗生素，其中 63.8% 用于预防。不仅如此，几乎所有情况都使用了超过 2 种抗生素，平均持续时间高达 5.4 天 [2]。
图源：参考资料 2
除了观念上的欠缺，部分基层医生也直言，医院的手术设备和无菌操作确实不到位，只能延长抗生素的使用，不敢停药。而部分医生，虽然按规定停用抗生素，但也有自己的小办法。西南地区某三甲医院的外科医生陈光（化名）透露道：「我会给患者开口服药，让他继续服用几天。」
医生「不敢」停药，仍占据着不小的基数。在丁香园论坛的调查中，九成医生的担忧来自于——「我停用抗生素，病人术后感染引起纠纷怎么办？」
国浩律师（天津）事务所的张永泉律师介绍道，由于近年来无菌术和抗生素的进步，术后感染的案件已经不多了。在解决争议的鉴定中，临床指南和处理原则可以作为依据向鉴定人提出，但针对这类纠纷，更重要的还是引起术后感染的最主要因素是什么。
而其中最常见的情况，其实是术前准备与无菌术的操作不到位。「我最近接触的一例由术后感染引起的法律纠纷中，（院方）手术中只写了操作记录，没有手术记录和消毒记载，也没有粘贴器械条码，造成医方非常被动。」
在《抗菌药物临床应用指导原则》中，明确指出「抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。」
「尽管对于污染伤口来说，考虑到的因素更多，停药时机也需要更加谨慎。但影响术后感染的因素，除了病人基础情况，更多的还是手术方面的因素，像手术室环境、手术时长、工具等等。」在与其他院区的工作交流中，丁留成也注意到，无菌操作更规范，往往发生术后感染的概率也更低。
张永泉律师介绍道，在很多类似医疗纠纷中，术后抗菌并不是根源性问题，而是看作一种补救或者预防性措施。「患方（我）常用的一句话是『再好的抗菌术也不及无菌术万分之一』。」
致谢：本文经 南京医科大学第二附属医院泌尿外科副主任医师 丁留成、国浩（天津）律师事务所律师 张永泉 专业审核
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