低氧血症性呼吸衰竭，尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是2019年冠状病毒病（COVID-19）患者机械通气需求和死亡的主要原因之一。住院患者的 COVID-19 相关平均死亡率已达到 17%，对涉及全球 423，117 名患者的 42 项研究的荟萃分析存在显著的地理差异。已经报告了许多死亡风险因素，包括年龄较大，男性，较低的氧分压（PaO2）/吸入氧的分数（FiO2） 比率，合并症，例如慢性阻塞性肺疾病和 2 型糖尿病，重症监护病房 （ICU） 收治和异常细胞因子风暴。据报道，低氧血症性呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征的发病率高达 30%，入住重症监护室的 COVID-19 患者中>50% 在入院时需要补氧或呼吸支持。虽然将插管患者置于俯卧位代表治疗标准并与降低死亡率相关，但将非插管患者置于俯卧位，即所谓的“清醒俯卧位 （APP）”，直到最近才获得科学兴趣，因为当临床医生面临第一波 COVID-19 大流行浪潮时，仅作为一种创新的救援技术实施。在此，我们总结了目前与APP相关的生理效应，益处和潜在危害的知识和证据，实际实施APP的最佳方法，以及对该问题的进一步研究观点。
早期的病例系列研究显示，在APP期间，呼吸频率降低，脉搏血氧饱和度(SpO2)、PaO2和PaO2/FIO2得到改善，这已被随后的队列研究证实。这种氧合和临床表现的改善通常发生在APP的早期阶段（从第一次进行的30分钟到6小时）。然而，一些观察性研究报告称，APP后氧合度没有改善。值得注意的是，在这些观察性研究中，俯卧位组的患者与仰卧位组的患者相比，病情一般较轻（急性生理学和慢性健康评估[APACHE]II评分较低）。至于随机对照研究，几项样本量较小的研究发现APP对患者的氧合度没有明显改善。一项有1126名患者参加的荟萃试验（567名APP患者与559名标准护理患者）显示，APP对降低呼吸频率和改善氧合有明显效果。目前有七项荟萃分析认为，APP可以改善COVID-19引起的急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合度。
在第一波大流行期间，大型队列研究报告称，在ICU和ICU外收治的COVID-19患者中，插管和有创机械通气的需求分别约为80%和26%。由于插管与较高的死亡率和大流行环境中稀缺资源的使用有关，人们一直在努力减少插管需求。早期的观察性研究显示，APP对插管需求的影响存在争议，而早期的随机对照研究样本量较小，无法检测出APP所引起的插管差异。然而，从观察性研究中，值得注意的是，在大多数患者主要接受高流量鼻导管（HFNC）的研究中，发现通过APP实施插管的需求明显减少。作为国际多中心元试验发表的最大的随机证据，包括因COVID-19肺炎导致急性缺氧性呼吸衰竭住院并需要HFNC治疗的患者，证明APP明显减少7%的插管风险。此外，非随机对照研究的荟萃分析和系统回顾也显示了APP对降低插管风险的作用，但Pavlov等人在大流行初期进行的荟萃分析除外，而且只包括观察性研究。对这些荟萃分析的解释应该谨慎，因为采用了不同的纳入标准，而且随着证据的发展，最终的分析也包括了不同的研究，包括在不同时间点发表的随机和非随机研究的各种组合。根据研究设计对这些研究进行剖析，并对不同的患者群体进行亚组分析，以确定可从APP中获益最多的患者群，这一点很重要。在这方面，最近对10项随机对照研究中的1985名患者和19项非随机对照研究中的2669名患者进行的一项大型荟萃分析证实，根据随机对照研究和非随机对照研究，APP在减少插管需求方面有好处。此外，它还进一步显示，这种好处在接受高级呼吸支持（如HFNC和无创通气[NIV]）和在ICU环境下入选的患者中更为有力。
最近，Alhazzani等人发表了一项关于清醒的俯卧位的随机临床试验。在这项研究的400名患者中，超过2/3接受了HFNC。虽然第30天的插管率在APP组和标准护理组之间没有显著差异（分别为34.1% vs. 40.5%，危险比为0.81，95%置信区间[CI]。0.59-1.12，P=0.20），他们在亚组分析中报告了接受HFNC的患者插管的风险较低。作者还承认，主要研究结果（第30天的插管率）的效应大小是不精确的，并不排除有临床意义的益处。
一项大型回顾性研究显示，APP组有505名患者，对照组有322名患者，APP将COVID-19患者的住院死亡率减半（对照组死亡率为37.3%，APP组为19.8%）；但是，现有的随机对照研究都没有报道APP对死亡率有如此明显的降低。一些汇集非随机对照研究和随机对照研究的荟萃分析也表明，APP与仰卧位相比，死亡率较低。通过分离随机对照研究和非随机对照研究的荟萃分析，最新的证据发现，汇集随机对照研究数据时，死亡率没有降低，而汇集非随机对照研究数据时，观察到APP组的死亡率明显降低。此外，前述Alhazzanni等人的随机对照试验也显示APP组和对照组的死亡率没有差异。这些结果需要关注非随机研究中可能存在的招募和发表偏差。事实上，非随机对照研究的死亡率数据应谨慎解释，因为在仰卧组中注意到患者特征的显著差异，如年龄较大，更多的ICU患者，以及更多由较高的序贯器官衰竭评估（SOFA）或APACHE II评分分类的重症患者，这些都是公认的COVID-19相关死亡率的风险因素。此外，在目前所有的随机对照研究中，死亡率被专门设计为次要结果，可能在检测死亡率方面的显著差异时力量不足。因此，需要更多的随机对照研究来揭示APP对死亡率的真正影响。
不良事件，如压伤、气管导管脱落和持续低血压，以及俯卧位（PP）操作的复杂性，包括但不限于对实际技能的要求，是阻碍其在机械通气患者中实施的主要问题。理论上，APP似乎更容易管理，因为患者没有气管导管，意识清醒，意味着可以指导他们自己改变体位，自主调整体位以提高耐受性。根据目前的研究，APP期间没有严重不良事件的报道。与APP相关的最常见的不良事件是不适、皮肤破损、呕吐、中心静脉导管线脱位、背痛和腹胀感。一般来说，APP的耐受性良好，但不适和焦虑被报告为不耐受的最常见原因。虽然这些副作用可以被认为是轻微的，但它们仍然可能影响患者对该技术的坚持。
与治疗急性缺氧性呼吸衰竭的其他治疗手段/操作类似，选择合适的患者对治疗成功起着关键作用。临床医生在评估APP对患者的益处时需要考虑以下因素。
基于APP在改善氧合和以患者为中心的结果方面的生理机制，预计在更严重的疾病患者中更容易发现显著的效果大小。在一项包括248名中度低氧血症患者（FiO2<50%）的多中心随机对照研究中，Fralick等人没有观察到死亡、机械通气或呼吸衰竭恶化等综合结果的任何改善。在另一项最近的非随机对照试验中，包括501名患者，其中大多数人使用低流量鼻导管管治疗，Qian等人没有观察到临床益处。值得注意的是，这项研究甚至报告了APP的短期伤害的潜在风险；但是，在第28天还没有显现出来。在这项研究中，死亡率远远高于插管率，也就是说，有几位患者在没有插管的情况下死亡。那些有 "不插管 "指令的患者可能是一个关键的混杂因素。
在Ehrmann等人的荟萃试验所包括的研究中，HFNC已被用于氧气支持。在其他随机对照研究中，呼吸支持设备的使用是异质的，包括低流量鼻导管、面罩和非呼吸面罩，没有发现插管率和死亡率的明显改善。与此一致，在最近一项仅包括NIV患者的非随机对照试验中，Musso等人发现，早期和长时间的APP与插管和死亡率的降低有关。另外，最近一项系统回顾和荟萃分析的亚组分析显示，APP在减少插管方面的益处仅限于入组时有高级呼吸支持（HFNC和NIV）的患者。综合来看，目前的证据不支持在不需要高级呼吸支持的COVID-19患者中使用APP；但是，没有确凿的证据表明该亚组存在危害，而且由于插管率低，目前进行的研究都是力量不足。值得注意的是，研究APP和高级呼吸支持的联合使用在多大程度上对治疗成功起作用。
在Ehrmann等人的荟萃试验中，只有17%的患者达到每天平均使用APP的时间≥8小时，治疗失败（插管或死亡），而每天使用APP时间少于8小时的患者有48%。在墨西哥的一项最大的随机对照研究中也观察到了类似的结果，其中APP的持续时间与治疗成功的概率呈线性相关（r=0.70，P<0.001），APP每日持续时间≥8小时/天可预测成功，其敏感性为90%，特异性为87%。然而，鉴于数据的观察性排除了因果推断，因此需要谨慎解释。有趣的是，沉默低氧血症（即无呼吸困难的低氧血症）的存在与APP的持续时间较长有关（12.4小时/天与7.6小时/天，P<0.001），这可以部分解释在该亚组中发现的改善结果。Esperatti等人在一项来自阿根廷的大型队列研究中发现了类似的剂量反应效应。他们纳入了335名确诊为COVID-19并接受HFNC治疗的患者，发现随着APP持续时间的增加，插管的风险逐渐降低，截止时间≥6小时/天与插管的几率（OR）为0.36（95%CI：0.2-0.7），截止时间≥8小时/天与死亡率的OR为0.37（95%CI：0.17-0.8）。在这些急性病患者中，APP可能被认为是一种心肺储备测试，选择最可能表现良好的最合适的患者，但患者的耐受性不仅取决于疾病的严重程度和合并症，还取决于患者的动机。因此，我们建议临床医生积极鼓励病人使用PP，争取每天至少使用8小时。
关于从HFNC到开始使用APP的时间数据很少。在一项随机对照研究的事后分析中，早期APP被定义为HFNC开始后24小时内开始的APP。他们发现，晚期APP（HFNC启动>24小时）的患者比早期APP的患者有更高的死亡率（45%对26%，P=0.03）。虽然这些结果应该被认为是探索性的，但它们与Ibarra-Estrada等人的研究中得到的结果是一致的，其中APP是在HFNC启动后11.1小时启动。因此，我们建议，一旦患者有HFNC治疗的指征，就应立即启动APP。
一旦决定启动APP，必须尽早确定最终将从APP中获得成功的患者（定义为不插管的生存）。一些反映基线疾病严重程度的变量已被确定为COVID-19患者结局的潜在预测因素。在最大的研究中，包括212名接受传统氧气治疗的患者，存活的患者在APP疗程后SpO2、PaO2/FIO2和呼吸频率都有改善，而这些变量在非存活者中没有改善。然而，测量的时间和APP疗程的持续时间还没有报道。
在Ibarra-Estrada等人的大型随机对照研究中，报道了入院后头3天内治疗成功的几个预测因素。首先，在HFNC开始时，ROX指数>6.0（ROX指数是SpO2/FiO2与呼吸频率的比值；它是一个临床评分，结合了用于监测急性缺氧性呼吸衰竭患者的三个主要参数的单一数字）和d-二聚体浓度<1.4 mg/dL与APP治疗成功有关。但是，接收者操作特征曲线下面积最大的变量是入院时的呼吸频率，其截止点为≤25次/分钟，显示出90%的敏感性和77%的特异性。然后，在第一次APP治疗后，ROX指数增加≥1.2，其敏感性为62%，特异性为84%。最后，在随机化后的第三天，肺部超声评分（LUS）下降≥2分，表明实变情况不严重，这对APP的成功有83%的敏感性和77%的特异性。
由于有关APP反应的预测因素的研究仅限于观察性研究和事后分析，因此必须指出，没有任何一个变量的准确性足以证明关于插管决策的可靠建议。根据这些结果，我们通常的做法是以循序渐进的方式不断评估APP的潜在益处：例如，变量，如入院时是否存在沉默性低氧血症，开始HFNC时的呼吸频率，以及第一次APP治疗后ROX指数的反应，可以帮助决策将患者转移到降级病房，以避免在大流行期间ICU不堪重负，特别是如果患者对长时间的APP治疗表现出足够的耐受性。最后，只要没有立即插管的指征，无论何种级别的治疗，都应采取一切可能的措施来提高患者对APP的依从性。
在本节中，我们将分享我们自大流行以来用于安置患者的经验和技术，重点是提高耐受性。
首先，必须花时间向病人解释APP的技术和它的预期效益。经过2年的COVID-19大流行，患者通常知道进入ICU和插管的预后不佳。向患者解释研究已经科学地证明APP可以减少插管率，可能是患者和团队的重要动力来源。
俯卧位最好由两名护理人员监督，至少在第一次治疗时是如此。根据当地组织的情况，第一次治疗时可以有一名医生在场。然而，需要注意的是，"自我俯卧位 "的研究（即患者在没有任何医疗团队协助的情况下自我俯卧位）与不良的依从性有关，APP的成功需要大量的团队努力和激励。
吸氧设备（HFNC、NIV、持续气道正压[CPAP]等）放置在病人的头上。导管和其他侵入性设备必须被固定。作为一项安全措施，在俯卧撑前需要将FIO2增加到1.0，为患者提供氧气储备。监测电极要从胸部前部移除，以避免在长时间的PP过程中出现皮肤损伤。在手术过程中应监测脉搏血氧仪。如果病号服上有纽扣，根据设计，这些纽扣需要去除，一旦病人处于俯卧位，就需要重新穿上，以防止压疮。
有些病人可以自己俯卧；但是，必须提供监督和协助，以利于坚持治疗。其他人可能需要协助，在这种情况下，我们可以遵循用于插管病人的四个经典步骤：侧向平移、置于侧位、翻转和最后安置[图1]。手臂可以沿身体摆放或放在头部两侧，必须与病人讨论并在他们的合作下尝试不同的位置，以找到最合适的位置。
图1. 如何协助病人进行俯卧位。A: 病人处于仰卧位。B: 外侧平移。C: 侧卧位。D: 反转俯卧位。E：更换病人背部的电极。F-I: 可以提出手臂的不同位置。J,K: 可以使用枕头来提高舒适度，可以抬高床头。
监测电极放置在病人的背部。病人应尽可能地舒适。根据病人的喜好，可以在胸部、头部、手臂和腿部下方放置不同大小的枕头，以提高其舒适度。床也可以倾斜以提高病人的舒适度。有必要方便病人使用智能手机或任何可以帮助他们放松的东西（音乐、电视等）。需要在病人手中放置一个呼叫设备，以解决他们在APP期间的需求。
如果出现与体位有关的疼痛，可以使用镇痛剂。一些作者报道了使用苯二氮卓或右美托咪定的轻度镇静剂来提高耐受性。然而，这种做法还没有在随机对照试验中得到评估。应指导和协助患者尽可能长时间和频繁地以俯卧位躺下。需要努力使疗程的时间和每天在APP上花费的总时间最大化。建议每天在APP中至少停留8小时的目标。
在APP疗程结束时，将电极从背部取出。遵循上述同样的步骤，对病人进行反转。
在APP治疗过程中应持续监测生命体征。在治疗过程中可以通过测量SpO2、SpO2:FIO2和ROX指数来评估氧合的改善。值得注意的是，作为PaO2的一种实用替代方法，SpO2需要保持在90-97%，才能与PaO2呈线性相关关系。如果出现血氧饱和度降低，应将FIO2增加到1.0，并立即联系主管医生。如果持续出现低饱和度，应终止APP，并评估插管的指征。必须每天量化在APP中度过的时间。
为未插管的病人做俯卧撑需要时间，尤其是在一天中重复进行的环节，而且病人需要隔离措施。整个医疗团队的参与和激励是至关重要的。最好是在专门的培训中向团队解释该技术及其预期效果。单位里应该有书面的程序。图2提供了一份供医护人员使用的备忘表。
图2. APP的实践备忘表。APP。清醒的俯卧位；CPAP。持续气道正压；NIV。非侵入性通气。
平均每天APP持续时间>8小时/天与治疗成功有关。与插管患者接受PP的情况不同，APP的时间完全取决于患者的舒适度和耐受性。今后应努力提高病人在俯卧位下的舒适度和耐受性。Friedman等人在他们的研究中使用了一种电子无线设备来提醒患者保持俯卧位，其效果仍是未知的。由于对APP的耐受性可能很复杂，涉及身体习惯、睡姿、文化、教育等，因此，对接受APP的患者进行访谈的定性研究可能会发现患者不能耐受APP的原因以及他们对APP的感受。由呼吸道护理、护理、物理治疗、伤口护理和心理学专业人员组成的多学科团队可能有助于建立一个可行的、有效的捆绑方案。第二，APP对急性缺氧性呼吸衰竭患者的作用仍不清楚。最近，一些研究通过电阻抗断层扫描（EIT）或胸部计算机断层扫描评估插管患者对PP的反应，发现氧合改善与PP后背侧区的肺复张募和腹侧区的肺塌陷有关。这些发现解释了氧合在一些但不是所有患者中得到改善。未来的研究可能会评估APP对肺部复张的影响，特别是与APP联合使用不同的呼吸支持设备，以探索为什么插管的风险较低主要出现在需要高级呼吸支持的患者身上，如HFNC或NIV.同样，APP对患者呼吸的影响，特别是患者的自伤肺损伤（P-SILI），也是值得研究的。在Tonelli等人最近的一项研究中，鼻腔压力波动与食道压力波动高度相关，这在APP使用过程中是很有希望的。最后，由于易于实施和无成本的好处，APP可以应用于非COVID-19肺炎引起的急性缺氧性呼吸衰竭患者，以减少插管。在COVID-19大流行之前，有五项样本量较小的队列研究已经发表。其中没有一项研究证明了避免插管的好处。因此，非常有必要进行随机对照试验，评估APP是否能减少非COVID-19肺炎引起的急性缺氧性呼吸衰竭患者的插管率。
根据目前的知识，当所有COVID-19诱发的急性缺氧性呼吸衰竭患者需要高级呼吸支持（HFNC、NIV或CPAP）时，应该为他们提供俯卧位，因为它与插管率的显著降低有关。这最好是在ICU中在持续监测下进行。除了这一特定人群外，鉴于所有研究中都没有观察到伤害，可以考虑对病情较轻的患者使用APP。在个案的基础上，对于一些非COVID-19急性低氧性呼吸衰竭的患者，可以考虑使用APP。
来源：
Awake prone positioning for patients with COVID-19-induced acute hypoxemic respiratory failure，Journal of Intensive Medicine Volume 2, Issue 4, October 2022, Pages 233-240
https://doi.org/10.1016/j.jointm.2022.07.003
