专家解读 | 阿司匹林用太勤真的好吗？

　　导读：阿司匹林，一种广泛用于心血管疾病治疗的抗血小板聚集药物，在心血管疾病的治疗史中发挥了巨大作用，它与“安定”“青霉素”一起被誉为人类制药史上三大经典发明。然而，即将发表在2015年1月20日的美国心脏病学杂志上的一篇文章却反映：在美国的心脏病诊所中超过1/10的病人在一级预防中不恰当使用阿司匹林，且在各个不同的心脏专科诊所中，不恰当使用阿司匹林的比率差别甚远:从0%到70%。

　　研究背景

　　在那些没有心血管疾病及10年心血管疾病患病低危患者中，使用阿司匹林后伴发的胃肠道出血及出血性脑卒中风险大于潜在的预防动脉粥样的获益。按照心血管疾病一级预防的指南，阿司匹林仅仅适用于10年心血管病风险大于6%的人群中，不宜用于10年心血管疾病风险低于6%的人群。

　　研究目的

　　本次研究的目的是调查在全美注册的阿司匹林一级预防中的使用频率及临床实践水平中的差异

　　研究方法

　　在国家心血管疾病注册实践创新及临床优化注册数据中，我们评估了119个美国心脏专科诊所，总共68808名使用阿司匹林作一级预防的患者。不恰当使用阿司匹林的定义为在10年患心血管疾病风险小于6%的人群中使用阿司匹林当作一级预防。运用分层回归模型，实践水平上的差异使用中位数率比进行评估。

　　结论

　　在所有的列队研究人群中，阿司匹林的不恰当使用频率是11，6%，阿司匹林不恰当使用在实践水平上有显著差异（极差为0%到71，8%，中位数为10，1%，四分位数间距为6，4%，调整后的中位数率比为1，63,95%的可信区间为1，47到1，77）。

　　在排除21052名年龄大于65岁的女性患者（不恰当使用阿司匹林的比率为15，2%，实践水平上不恰当使用阿司匹林的中位数为13，8%，四分位数间距为8，2%，调整后的中位数比值比为1，61,95%的可信区间为1，46到1，76）后，结果仍然一致；排除糖尿病患者（不恰当使用阿司匹林的频率为13，9%：实践水平上不恰当使用阿司匹林的中位数为12，4%，四分位数间距为7，6%，调整后的中位数比值比为1，55,95%的可信区间为1，41到1，67）。

　　全国范围内注册数据显示：超过1/10的患者在心血管疾病的一级预防中，不恰当使用阿司匹林治疗，且在不同研究中心，临床实践水平有显著差异。我们的研究表明：在心血管疾病的一级预防中，我们要大力提高基于循证医学的阿司匹林使用水平。

　　各方专家解读

　　来自休斯顿MichaelEDeBakey退伍兵事务医学中心的资深作家Salim博士评论道：因为阿司匹林是一种易于得到的非处方药，并不是所有的不当使用阿司匹林都是因为医生开具的处方，在一些情况下，病人更可能自己决定使用阿司匹林。对于心脏病专科医生来说，对于任何一个病人，我们开具阿司匹林的处方作为一级预防，或者任何一个自行使用阿司匹林的患者，我们都应该养成计算10年心血管疾病风险的习惯，然后和病人讨论使用阿司匹林的风险与获益。

　　本文第一作者(来自休斯顿贝勒医学院)Ravi博士评评道：“这项研究表明我们仍然有很大的提高空间，因为估计有36%的美国人使用阿司匹林，以一种更科学的方法使用阿司匹林有提高心血管疾病预后的潜能且可以避免药物的副作用。需要进一步研究低危人群中不恰当司匹林作为一级预防的临床实践中的差别。需要进一步评估同时使用他汀类药物患者使用阿司匹林的获益。。在这项研究中我们使用Framingham危险评估法，一种基于年龄，性别，高血压，糖尿病，吸烟，总胆固醇，高密度脂蛋白，收缩压，高血压的药物治疗来评估患者10年心血管疾病的风险。我们采用一种保守的10年心血管疾病风险-----低于6%的风险意味着在心血管疾病的一级预防中使用阿司匹林不恰当。尽管目前按照一些指南，在一级预防中不恰当使用阿司匹林的风险是低于10%。

　　来自梅奥诊所Francisco博士评论：“最要要的信息是要意识到有一部分口服阿司匹林的患者认为阿司匹林可以使他们远离心肌梗死，但实际上他们把自己暴露于出血的风险中，可能根本没有获益。也许目前评估风险的方法是使用美国心脏协会的合并，列队计算法，这种方法除考虑Framingham的危险因素外，还考虑种族因素。

　　FreekWA博士（来自荷兰阿姆斯特丹内梅亨大学）表示“Hira博士等人的研究是独一无二且非常重要的，因为大部分临床试验都是把阿司匹林用作心血管疾病的初级预防，尽管心脏病专家主要是看伴有症状的心脏疾病患者，这些患者不属于初级预防人群，但同时也有一些没有冠状动脉疾病的患者因为其他原因看心脏科医生。例如非典型的胸痛，心律失常，或者心衰，这些患者有发生冠脉事件的风险。因此，在临床实践中，心脏科医生应该搜集这些危险因素，再进行合适的预防性治疗。在临床实践中阿司匹林相关的额外颅外出血风险，可能是由于其他的伴行预防性治疗策略（包括他汀类药物）的强化治疗。因此，正如目前研究所表明的一样，应该避免不恰当使用阿司匹林，特别是在年轻的患者人群中。