| 在丁香园闲逛很久了，看到了很多的知识，看过了后很多知识就忘了，在回去找很是费解，故在此专门开一个帖子，用来记录丁香园普通外科一些常见有用的精华知识，大家不用跟帖子，谢谢合作！ 【1】华法林开始使用时需与肝素（低分子肝素）重叠3-5天 华法林起效时间2-5天，因蛋白C，蛋白S被抑制出现一过性的促凝作用， 最根本的原因在于：蛋白C和凝血酶都是依赖维生素K，蛋白C的半衰期和凝血酶的半衰期之差：在凝血酶消耗之前首先被耗竭的是蛋白C。 理论：2，7，9，10因子和蛋白质C，蛋白质S的半衰期分别是50h, 6h, 24h, 36h, 8h, 30h，蛋白质C的半衰期是短于凝血因子的，所以刚开始用华法林会有一过性高凝。 【2】华法林的具体使用方法 起始剂量2.5mg（5mg） qd+与低分子肝素重叠三天，第一周：每3天查一次，维持INR 2.0-2.5，如连续两次位于安全范围，则逐渐增大INR的复查间隔，如INR出现异常 ＜2则1/4片或1/2片加量，如＞3则1/4或1/2减量，同时从新从3-5天的间隔查INR开始执行，服用时间至少半年，半年后根据造影结果调整药物或改换阿司匹林长期服用！ 【3】非哺乳期乳腺炎/脓肿—小切口，负压引流系统的使用（警惕浆细胞乳腺炎/肉芽组织乳腺炎） 非哺乳期的脓肿大部分在乳晕区，表浅，无分隔，容易处理，一般由皮脂腺、汗腺感染引发。但是如果破入乳腺导管，疾病会反复发作，因为导管会成为细菌基地，反复释放，这个需要将相关导管一并切除，需要观察感染控制住后看看是否复发，必要时做导管造影或者导管镜 【4】阑尾切除术后数月皮下小脓肿 警惕几种情况（1）特异体质的线结反应，反反复复，甚者需要拆除全部缝线；（2）非特异感染—结核；（3）恶性肿瘤/炎性肠病肠瘘，恶性肿瘤腹壁种植 【5】Braun吻合 胃空肠吻合后加作的输入输出袢间侧侧吻合 【6】在胆囊结石的诊断及处理中，有几类特殊类型的胆囊结石，就是胆囊颈结石极胆囊管结石，在手术处理过程中需要特别注意的情况就是： 胆囊颈部结石嵌顿常致高张力胆囊，宜先用穿刺针进行减压。在分离粘连后，术者抓持胆囊底部，用分离钳或电凝钩自胆囊颈向底部方向轻推结石，大部分嵌顿的结石即可松动退出。部分病例结石不能松动，游离胆囊管长度较短，可紧贴结石处先置一大号钛夹，再在颈、体交界处置夹（将结石用钛夹固定在两钛夹之间），在该处切开胆囊壁，向下纵形、横形切开胆囊颈部，取出嵌顿的结石后，近、远端再置大号钛夹。 胆囊管结石嵌顿可先用分离钳向颈部方向轻推，再由近遄向胆囊颈部方向轻夹（注意手感，避免过度用力夹碎）推动。如无法推动，可先在胆囊颈、管交界处置夹，自该处先横形、再纵形适度切开胆囊管，取出结石后，再设法置夹。如怀疑结石掉入胆总管，可经胆囊管行胆道造影。(部分病例可先紧贴胆囊管结石近端置夹,防止结石掉入胆总管,其前提是必须判断其与胆总管的安全距离 【7】LC后腹痛的原因及对策！ a 需要明确胆囊管残端有无结石，胆总管下段有无结石（MRCP检查诊断）—胆囊内小结石，胆囊管结石，建议常规行MRCP,小结石完全有可能掉到胆总管 案例1 LC术后第5天突发右上腹痛，查肝功酶异常，MRCP提示胆总管下段结石，胆囊管残端结石1枚—处理方案：开腹胆总管探查，胆总管结石取石术—实际方案：保肝治疗，山莨菪碱10mgQ8H肌注3天，期间黄疸渐减退，复查MRCP提示胆囊管，胆总管已无结石。术中情况：胆囊大，壁厚，周围有粘连。胆囊管增粗不明显，用钳夹压后上夹，见断端有结石没有绿豆大。 案例2 LC术后出现腹痛、淀粉酶升高、TBIL及DBIL升高，但血常规尚正常，体征还好，予以禁食、解痉、抑酶治疗，患者最终痊愈出院，估计结石已经排下去了 LC术后腹痛需要注意的问题： 第一、如果术中见胆囊管增粗不明显，胆囊内是泥沙样结石，那么患者出现此种情况，很可能是由于牵拉胆囊时结石经胆囊管排下去的，此种情况下，如果患者症状尚可，可密切监视肝功能、淀粉酶及血常规，同时禁食、解痉等治疗。其理由是既然能通过胆囊管排入胆总管，那么也有可能经Oddi括约肌排入肠道，这与很多排石引起的胆源性胰腺炎相似。 第二、如果术中见胆囊管粗大，且患者目前症状体征明显，肝功能等血生化指标进行性升高明显，明确有胆总管末端结石，而胆囊管残端无结石，可考虑行ERCP。 第三、LC术后腹痛MRCP提示胆囊管残端结石，胆总管下段结石患者—需要手术探查治疗。因为胆囊管残端结石长期炎症刺激可导致胆囊管汇合进入胆总管部分挛缩狭窄，以后可导致更复杂的问题。 【8】LC后小结石掉入胆总管，是否短期（半月内）行胆道镜探查术 这得看胆总管扩展情况和胆道梗阻程度， 假设一 .若胆总管扩展不明显，且胆道无梗阻或者轻，不急于短期内行腹腔镜胆总管切开探查，因为术中取石头困难、留置T管困难，且术后胆漏风险高。这种情况下最好的建议是继续观察，可以出院的，若条件可以择行十二指肠镜行乳头切开取石（ERCP+EST比较妥当） 假设二.若胆总管扩展不明显，且胆道梗阻明显，首选行十二指肠镜行乳头切开取石，若条件不许可，择开腹行胆总管切开探查。 假设三.胆总管扩展明显，术后两周以内或左右是可以行腹腔镜胆总管探查术的，这种情况下，不困难。 【9】胆囊泥沙样结石与胆汁淤积的彩超诊断及处理 a 彩超经验：胆囊内细密状漂浮光点，有声影报结石，无声影报胆泥或胆汁淤积，胆囊内漂浮强光点量少就不报，很容易排出去，下次可能看不到。 报告技巧：胆泥沉积（细小结石待排） 操作技巧：用探头在胆囊区敲敲，再改变体位继续敲，看胆囊里的沉积物是否随体位改变而移动，后方是否伴有浅淡声影（泥沙结石应移动比较快或伴声影） 二者鉴别： 实验室生化指标有差异。 形成原因有区别，胆囊泥沙样结石和肝脏病变、肝内胆道系统病变（比如肝炎，血吸虫肝病）等有关，胆汁淤积与禁食或胆道下方梗阻相关。 形成的时间有差别，胆囊泥沙样结石时间要长，胆汁淤积成因时间较短。 b处理原则 根据临床表现：若有，尽早手术；若无临床症状，最好也要手术治疗。 1 泥沙中最大结石0.3cm*0.3cm.通常胆囊管直径为0.2-0.4cm，当结石嵌顿于胆囊颈，存在出现Mirizzi综合征（临床特点：反复发作的胆囊炎与胆管炎，明显的梗阻性黄疸）的风险。 2 即便小的结石越过胆囊管后到达胆总管（其直径为0.4-0.9cm），长时间后，一旦发生胆总管嵌顿，便有梗阻性黄疸，肝脏及胰腺继发性功能受损等危险。 【1】阑尾切除术后阑尾残株炎？ 案例：阑尾切除术术后5年，反复右下腹疼痛，5-6次/年，钡剂400ml+气体（造影提示：盲肠腔内显示阑尾残端1.5cm。 确诊方法：很有难度，CT及内镜检查（阑尾开口化脓或阑尾残端粪石嵌顿）——未内翻的阑尾残端容易形成，并且长度＞0.5cm。 分析：（1）按常识讲，阑尾内翻包埋后，阑尾腔是消失的，—阑尾粘膜侧不存在腔隙了，而是浆膜侧有一盲腔，这样是否可形成残株炎？再说1.5cm的有炎症的阑尾如何内翻入盲肠的？ （2）如果确实有腔隙，那一定没有内翻包埋，而残余阑尾应该仍在盲肠外，腔内不应该看到，仅可见阑尾开口才对。个人经验：如果阑尾留长了，是无法内翻包埋的，除非包埋的荷包离阑尾断端非常的远，荷包非常的大，但这种包埋其实阑尾没有内翻入盲肠，而是被包埋在盲肠壁外。腔内可见阑尾开口，局部隆起明显，似有外生性的压迫。 2、对于残株炎是否仅仅补液，不用抗生素也能好吗？因临床见到的较少，用药治疗缺乏经验。 3、要明确是否是残株炎其实是很难的。造影只能说有残株，不能说明疼痛是残株炎所致。个人认为比较可靠的方法是发作疼痛时查CT或急诊肠镜（肠镜有导致阑尾残株穿孔可能，应慎用，在CT也无法诊断的情况下可考虑）。 4、处理：如果明确是腔内残株，内镜下解决。如果是腔外残株，可考虑腹腔镜下解决。 |
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