【经验】超声刀乳腺癌根治术之手术步骤

间隙的观念不是被弱化了，而是被强化了，
还是那句话——眼里有层次，手里有分寸
乳腺癌根治术之手术步骤
切口设计：
乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关也受原活检切口位置的影响。一般取横行、纵行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer 切口或Stewart横行切口，我们多采用改良的Stewart横行梭形切口或横行S 型切口，尽量使两面皮瓣宽度一致、皮缘长度一致、皮肤张力相当可使皮瓣贴附好，易于缝合，外观更佳。皮肤切口向内不宜超过正中线，外侧切口达到腋前线附近即可，切忌达到腋窝。皮瓣上、下皮缘应平缓地对合，避免猫耳现象。
游离皮瓣：
采用Haagersen提倡的薄皮瓣，在皮肤与浅筋膜浅层间进行分离。皮瓣游离的范围院向内至胸骨缘，外达背阔肌前缘，上到锁骨下，下达肋弓处腹直肌上端。可用非直视下直接手术刀游离也可直视下电刀游离皮瓣。游离皮瓣时刀要平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的情况。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留。肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜，距皮肤切开线7-8 cm之后可保留少许脂肪，保持皮瓣为斜形，使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。
切除乳腺
皮瓣游离完成后，乳腺及乳房后间隙脂肪层紧贴胸大肌筋膜从胸大肌表面切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。可稍用力牵拉乳腺组织，使乳房后间隙和胸大肌筋膜间间隙更为明显，便于切除。手术接近胸骨侧时注意胸廓内动脉的穿支，对其可予分离结扎。在靠近胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管，在乳腺下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌。
超声刀优势：1.可用超声刀直接贴胸大肌表面将间隙切断，无需特殊结扎供应乳房的血管；电刀手术时需要电凝这些血管。2.可用超声刀直接切断内乳动脉穿支，无需特地解剖结扎内乳动脉穿支。
腋窝外侧份的解剖
游离乳房之后，将乳房向外牵拉，沿胸壁向下，在前锯肌和侧胸壁脂肪层间能找到一个间隙，在靠近胸壁侧用超声刀切开这个间隙，注意保护胸背血管向前锯肌的分支（1-2支）及胸长神经的前锯肌分支（3-4支）。继续向头侧进一步切开此间隙，胸长神经主干应该在此间隙的外侧（脂肪内），但是可以在术野中看见，用超声刀在胸长神经表面切开筋膜，将胸长神经主干释放回胸壁。继续向背侧进一步切开此间隙，可见背阔肌和肩胛下肌，沿背阔肌和肩胛下肌的表面间隙向外分离，直至显露出肩胛下脉管束的主干。至此，内侧间隙分离完毕。
在第4-5肋间腋中线找到背阔肌外缘后，沿背阔肌外缘向两侧切开暴露背阔肌外缘全程。向外牵拉背阔肌，在腋窝脂肪和背阔肌间也能够找到一个间隙，沿该间隙向内分离，注意保护胸背血管向背阔肌的分支（2-3支）及胸背神经的背阔肌支，直至显露出肩胛下脉管束的主干————至此，外侧间隙分离完毕。此时肩胛下脉管束完全游离。
肋间臂神经的保留：可以用手触知肋间臂神经，沿神经表面劈开脂肪，释放出肋间臂神经，注意保留在肋间臂神经内1/3与之交叉的1-2根静脉，如有可能，3-4肋间神经也可以保留。
超声刀优势：1.超声刀可以轻松沿着前锯肌表面逐层离断结缔组织进行分离。2，在血管和神经表面，可以用超声刀的塑料面插入血管神经鞘内间隙，直接精细解剖神经血管。
肌间淋巴结清扫：
肩关节内收屈曲，胸大肌松弛，在肌间脂肪和胸小肌表面之间可以找到一个间隙，沿该向内分分离，上接近胸小肌止点，外至胸大肌内侧止点，此时肌间脂肪暴露，在胸大肌外缘找到肌间脂肪和大胸肌间的间隙，沿间隙向内和头侧分离并切除肌间脂肪层，注意保留胸外侧动脉、胸外侧神经，胸中神经、胸肩峰动脉胸肌支及其胸肌上的分支（5-6支）。该脂肪垫分为两层，血管浅面和深面的脂肪层是分开的，可以一层一层分别切出，也可以一起切下。
超声刀优势：1.超声刀可以轻松沿着胸大肌表面间隙游离肌间脂肪层并保留神经和血管。2.可精确保留外侧动脉、胸外侧神经，胸中神经、胸肩峰动脉胸肌支及其胸肌上的分支而不必残留脂肪组织。
腋窝内侧份的解剖
肌间脂肪清扫后，胸大肌可充分游离以使腋窝解剖视野开阔，沿胸小肌外缘向上游离至喙突，向外可显露与之衔接的喙肱肌，在喙肱肌表面切开与之衔接的喙锁胸筋膜上界，向外切开喙锁胸筋膜至肱弓，向内至胸小肌外缘（胸小肌被喙锁胸筋膜包绕）。将游离的喙锁胸筋膜及舌状脂肪层牵出，舌状脂肪层与喙锁胸筋膜愈着并与腋鞘（将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕）之间关系疏松，因此此时可见腋静脉及头臂静脉，将腋鞘切开，沿腋鞘与腋静脉之间的间隙切离腋窝脂肪和腋静脉的联系，期间可与遇有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、胸外侧静脉和肩胛下动、静脉，除肩胛下动、静脉必须予以保留之外其余均可以保留或者用超声刀直接切断。直至显露出半月韧带。————至此腋窝上界解剖结束。沿胸小肌深面的间隙将腋窝脂肪和胸小肌间的联系切离，切离沿脂肪和胸壁间的间隙断掉脂肪和胸壁的联系，至此腋窝脂肪完全游离。腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。
沿着胸壁和腋窝脂肪之间的间隙向上、深分离，由腋静脉后方向间隙深面分离，在胸壁和腋静脉的夹角处，注意清楚显露并保护胸长、胸背神经的根部，向外游离可见肩胛下肌，大圆肌，沿肩胛下肌表面的间隙向外解剖，直至肩胛下脉管束————至此内三角完整切除。沿肱弓向上确定术野的外界，沿肩胛下肌的表面间隙向内将外三角完整切除，直至直至显露出肩胛下血管束的根部，并和刚才内三角的切除术野会和————外三角切除完毕，标本离体、术毕。
超声刀优势：1.解剖腋静脉时，可以用超声刀的塑料面插入腋鞘内，将腋鞘精确切除分离腋鞘内间隙而不必担心伤及腋静脉。2.超声刀可以轻松沿着肩胛下剂和背阔肌肌表面间隙进行分离。2，在血管和神经表面，可以用超声刀的塑料面插入血管神经鞘内间隙，直接精细解剖神经血管而不必担心伤及血管和神经同时避免残留脂肪组织。
检查术野，42C生理盐水冲洗术野，仔细止血，缝合切口。