腹壁切口疝的外科治疗

[关键词]  腹壁切口疝；外科治疗

　　腹壁切口疝是指腹腔内脏器或组织自腹壁切口突出的疝，是腹部手术常见的并发症，发生率通常为2%～11%，切口感染是其发生的主要原因，约占23%[1-2]，在美国每年大约有40万～50万腹壁切口疝患者出现，就诊患者约在10万左右[3]。其发生率与切口裂开、感染、手术操作技术、腹压增高及多种全身因素有关。腹壁切口疝一般分为①巨型：直径＞10cm；②中型:5～10cm；③小型：直径＜5cm。腹壁切口疝疝环一般较大，发生嵌顿和狭窄的机会较少，因其无自愈的可能，如不及时治疗，则随病程的增长而逐渐增大，发展成为巨大的切口疝，故均需手术治疗。

　　1  术前准备
　　1.1  改善全身状况、治疗合并症  术前加强营养、纠正贫血和低蛋白血症、补充维生素C及K等，积极治疗糖尿病、凝血机制障碍、呼吸功能障碍等影响组织愈合的合并症或并发症，改善患者一般状况。
　　1.2  引起腹压增高的疾病  积极治疗肺病、便秘或前列腺疾病等。对于疝囊容积与腹腔容积之比＞20%的巨大切口疝，为防止疝内容物还纳回腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间室综合征的发生，术前可适当进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，应在术前2～3周始将疝内容物还纳腹腔，用腹带束扎腹部，并密切观察呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭[4]。或用建立气腹的方法：局麻下用Veress气腹针穿入腹腔，向腹腔内缓慢注入空气，每次1.5L，共2～3周。
　　1.3  术前应用抗生素  目前是否常规预防性使用抗生素仍有争议，但因为原有切口可能有固有菌定居，且局部瘢痕组织血运差，有潜在感染的因素，特别是植入人工材料者，一旦感染，手术失败，故目前国内外学者多主张术前应用抗生素。通常在术前45min静脉滴入。

　　2  手术的时机和原则
　　在积极的术前准备完成后再选择适当的手术时机，对切口无感染的初发疝和复发疝，一般可在切口愈合后3～6个月修补。有切口感染史的患者，宜在感染控制和切口愈合后1年再行手术修补，其中使用人工材料修补后感染所致的复发性切口疝，在再次手术前应取复发处皮下组织做细菌培养，如为阴性可使用生物材料修补，否则应使用抗生素治疗待细菌培养阴性后再手术。伴有创面污染的中、小切口疝，主张首选直接缝合修补或自体组织移植修补，如缺损较大，可用自体组织移植或可吸收的生物材料修补。如污染不重，在良好的外科技术条件下，也可采用大空隙网片聚丙烯类补片修补，一般不宜采用聚四氟乙烯及其复合材料修补。

　　3  腹壁切口疝的治疗方法
　　3.1  直接缝合  目前国内外专家达成的共识是对于疝环直径≤5cm的较小或筋膜结实的切口疝，可直接缝合。首先解剖缺损边缘，清除瘢痕组织，筋膜对筋膜逐层缝合；腹壁结构不清者，也可用10号丝线一层间断缝合。对于较大的切口疝，或腹壁肌肉萎缩、筋膜薄弱的切口疝，强行拉拢缝合容易撕裂筋膜导致腹内压增高和术后复发，切口两侧筋膜做减张缝合可降低切口缝合张力，但这非最佳方法，安全有效的方法是使用移植物修补。
　　3.2  自体组织移植修补  适用于疝环＞5cm的切口疝。常用的自体有阔筋膜、腹直肌前鞘，股薄肌的自体真皮等，由于合成材料的问世和应用于临床，目前仅在一些经济不发达地区的基层医院所采用。
　　3.3  合成材料修补
　　3.3.1  开放式手术  ①肌鞘前的修补方法Onlay法：即用单纯聚丙烯材料在腹壁脂肪与肌鞘之间进行修补。②肌肉与肌肉之间的修补Inlay法：通常采用聚四氟乙烯材料直接与腹壁缺损的边缘进行修补。③肌后Sublay法和腹膜前修补方法：在腹直肌与后鞘之间对缺损进行修补。④腹腔内网片植入IPOM法：完全将修补材料衬垫在腹腔内对吧、腹壁缺损进行修补，这种修补方法必须采用聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材料。在上述4种方法中，Inlay法术后复发率最高，故目前国内外疝学家都主张放弃Inlay法[5]。对于Onlay法、Sublay法、IPOM法，Onlay法修补切口疝的复发率明显高于后二者[6]，故总的趋势Sublay与IPOM法受到更多人的推崇。Sublay法又称Rives-Stoppa法，它的优点是当网片紧贴腹肌后，便于形成网片-疤痕复合体，同时腹内压对网片可产生并置缝合效应，而且所用补片不需要直接接触腹腔内组织，可以选用价格低廉的补片，适合我国的国情，但其操作复杂、创伤较大，有术后积液、感染及腹腔疼痛的特点。IPOM法主要用于疝环较大，腹膜存在缺损而腹腔内粘连不重的腹壁切口疝患者。切开皮肤、皮下组织和疝囊外的覆盖组织，切开疝囊，不需要切除疝囊组织，仔细分离疝囊与疝内容物的粘连，分离范围一般认为要超过疝环边缘5cm，甚至有提倡边缘重叠8cm以上的[5]。越来越多的术者发现，补片重叠不足是导致术后复发的一个重要原因，因此增加补片的重叠范围可能是减少延迟复发的一种重要措施[7]。采用“内固定穿刺悬吊术”为佳，即将悬吊缝线先预置于补片上，然后将补片平整地放置于腹腔，在直视下根据预置缝线与内腹壁的对应点，从外腹壁将预置的缝线拉出，以保证补片能平整地被固定在内腹壁上，一般视缺损及补片的大小以8～12个穿刺点为宜，每点需穿刺2次，以保证缝线的两端不从一个穿刺点通过，将所悬吊缝线于皮下组织内打结，所采用缝线宜采用迟吸收单股缝线，可减少穿刺点术后疼痛，放置闭式引流，然后缝合疝囊、皮下组织和皮肤[8]。
　　3.3.2  腹腔镜下修补手术  随着腹腔镜技术的不断发展和进步，因其具有微创的优点，同时几乎获得与开放手术相同的治疗效果，操作中甚至比开放手术更为方便，故被越来越多的外科医生采用，由于材料学的迅速发展，为腹腔镜手术提供了更多的合适的修补材料，使手术更加方便[9]。但其缺点是当腹壁缺损＞10cm时或腹腔内有较严重或广泛粘连时，则不宜行腹腔镜修补术[10-11]。腹腔镜切口疝手术操作时应注意①建立气腹及放置套管时，应防止损伤肠管，第一个套管通常应用开放式置入，在镜下探查腹腔，直视下置入其他套管。①游离腹腔内粘连时，尽量紧贴腹壁，多使用锐性分离，粘连致密处可选择切开腹膜，当肠管与腹壁粘连致密，界限不清时，宁可切除部分腹壁组织，来避免损伤肠管。当肠管浆肌层有破损者，给予修补。肠道破损腹腔污染者需修补好肠道，需3个月后再考虑用补片行切口疝修补术。③根据缺损大小决定修补材料的大小，必须采用防粘连的补片，将不产生粘连的聚四氟已烯面朝向腹膜腔，聚丙烯面朝向腹壁。补片需超过疝缺损边缘5～7cm，一般先在复合补片的一周预先缝合4～6针，将补片卷曲后从套管插入或直接从腹壁切口置入。在皮肤与补片预先缝合线的相应处切开皮肤，用穿刺针将预置缝合线带出，线结打在皮下筋膜的浅面，然后用固定器在补片的边缘固定一周，在疝环边缘将补片再钉合一周钉距1.5cm，以避免术后因固定点太宽使肠道组织钻入腹壁与补片之间形成梗阻。国外学者在补片周围全层缝合固定4～6针后，在腹腔镜下用缝线将补片边缘与腹壁连续缝合固定补片[12]，也获得了良好的效果。
　　3.3.3  应用补片的腹壁加强式修补  由于近年轻质聚丙烯网片概念的提出，以及临床应用的不断增加，而且目前认为该轻型材料的优点要多于常规聚丙烯网片，尤其是由于常规补片的皱缩比例、易卷曲以及组织反应均劣于轻型聚丙烯补片。而且很多学者认为无论那种人工材料放置在腹腔内，都会或多或少引起腹腔内脏器的粘连而造成并发症[13]。故就出现了直接缝合腹壁缺损，在腹直肌外缘作减张切口恢复腹壁的正常形态，再于腹膜前对整个腹壁用轻质或超轻型聚丙烯网片进行修补，以达到加强腹壁的目的。但由于腹壁重建时患者腹壁情况的不适合，及有过大手术创伤，该手术前景还有待观察。

　　4  术后处理
　　4.1  术后继续使用抗生素3～5d  术后体温可轻度升高，如果术后体温升高超过4d以上则表明有后期感染的发生，应结合引流物的性状及细菌培养结果，适当选择抗生素。
　　4.2  术后以低负压吸引接闭式引流管  目的是引流积液和积血要随时抽吸，保证闭式引流的通畅和无菌。一般视引流量决定拔管时间，闭式引流管拔出后仍要注意局部有无积液积血。
　　4.3  术后要使用有效的腹带  最好用腹带加压包扎2周。
总之，腹壁切口疝是腹部手术远期严重的并发症，致病因素多样，治疗较为复杂。腹壁切口疝修补应采取个体化治疗方案[14]。根据每例患者的机体状况、腹壁缺损大小、修补后腱膜的张力和腹内压升高的幅度及原因来全面评估手术的方式和效果。随着外科技术的不断提高，各类手术器械的不断发展以及材料学的不断发展，腹部切口疝修补的前景会越来越好。

　　参考文献
　　[1] Flum DR,Horvath K,Koepsell T.Have outcomes of incisional hemia repair improved with time?A population-based analysis[J].Ann Surg,2003,237(1):129-135.
　　[2] Mude M,Huges.LE.Incisional hemia:a 10 year.prosoective study of incidence and attitudes[J].Br J Surg,1985,72(1):70-71.
　　[3] Hoer J,Lawong G,klinge U,et al.Factors influencing the development of incisional hernia.A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years[J].Chrirug,2002,73(5):474-480.
　　[4] 马颂章.补片修补术手术切口疝要注意的几个问题[J].临床外科杂志,2005,13(2):65-66.
　　[5] Kingsnorth A.The management of incisional hemia[J].Ann R Coll Surg Engl,2006,88(3):252-260.
　　[6] Leber GE,Garb JL,Alexander AL,et al.Long-term comnplication associated with prosthetic repair of intestinal hemia[J].Arch Surg,1998,133(3):378-382.
　　[7] Klinge U,Conze J,Krones CJ,et.Incisional hemia:open techniques[J].World J Surg,2005,29(8)1066-1072.
　　[8] Fitzgibbons RJ,Greenburg GA.马颂章,译.Nichus and Condon's[M]第5版.北京:人民卫生出版社,2003:317-339.
　　[9] Olmi S,Scaini A,Cesana GC,et al.Laparoscopic versus open incisional hemia repair[J].Surg Sdosc,2007,21(3):555-559.
　　[10] LeBlanc KA.Incisional hemia repair:laparoscopic techniques[J].World J Surg,2005,29(6):1073-1079.
　　[11] Cobb WS，Kercher KW,Matthews BD,et al.Laparoscpic ventral hemia repair:a single center experience[J].Hemia,2006,10(4):236-242.
　　[12] Jagad RB.Laparoscopic ventral hemia repair:a new method for fixation of the meth with sutures[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(3):277-279.
　　[13] 马颂章.修补材料进展与使用的问题[J].中华外科杂志,2007,45(21):1463-1465.
　　[14] 邱健,阎立昆,王小强.腹部切口疝的诊治进展[J].中国普外基础临床杂志,2003,10(1):77-79.