【推荐】常用的营养风险筛查方法

西京消化病医院　杜小亮、陈冬利、王为忠
　　摘要：营养缺乏和营养不良是临床实践中一个非常重要的问题，了解所有病人的营养状况十分重要。评估病人其是否存在营养风险的筛查工具有多种。本文作者对这些营养风险筛查方法作一综述，并重点综述欧洲营养风险筛查2002（NRS2002）。

　　2002年，欧洲学者提出营养风险的概念，认为营养风险是指因营养因素对病人结局，如感染相关并发症和住院日等发生负面影响的风险，不仅仅是发生营养不良的风险。欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）对营养风险的定义是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的可能性”，并建议应常规进行营养风险筛查。

　　ESPEN认为，营养风险筛查是“一个快速而简单的过程，通过筛查，若发现病人存在营养风险，即可制订营养支持计划。若病人存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定病人是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估，营养风险筛查是发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。ESPEN认为，对存在营养风险或可能发生营养不良的病人进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等，而不恰当应用营养支持，可导致不良后果。近10年国外有研究显示，住院病人营养不足发生率为9%～48.1%，营养风险的发生率为l3%～48.6%。1991年，VAgroup发表的随机对照研究发现，术前无营养不良的手术病人接受肠外营养，其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高。但目前营养风险筛查的现状并不令人满意，对怎样确定病人有营养风险，以及应使用何种评价工具，长期以来一直缺乏共识。ESPEN于2002年推出了用于成年住院病人的营养风险筛查的工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）。我们比较了常用的复合指标营养风险筛查工具，以下重点介绍NRS2002及其在我国的应用现状。

　　1　常用营养风险筛查工具

　　目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）等，但都有一定的局限性。近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。目前有多个筛选工具，如主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛选工具（MUST）、简易营养评估（MNA）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002（NRS2002）等。

　　1.1　主观全面评定法（SGA）

　　是美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的临床营养状况评估工具。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是机体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变与肌肉的消耗，身体功能与活动能力的改变等相关。有研究显示，通过SGA评估发现的营养不足病人，并发症的发生率是营养良好病人的3～4倍。但SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性，如SGA更多反映的是疾病状况，而非营养状况；SGA不适用于区分轻度营养不足，侧重反映慢性或已存在的营养不足，不能及时反映病人营养状况的变化。目前，该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持，同时因其未把观察指标和如何将病人进行分类直接联系起来，使该工具不能满足临床快速筛查的目的。因该工具是一个主观评估工具，使用者要接受专门培训，作为常规营养筛查工具并不实用。

　　1.2　营养不良通用筛查工具（MUST）

　　是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等。该工具主要用于蛋白质-热量营养不良及其风险的筛查，包括三方面评估内容：①BMI；②体重减轻者；③疾病导致进食量减少的病人。通过三部分评分得出总分，分为低风险、中等风险和高风险。Stratton等研究显示，MUST可预测老年住院病人的病死率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年病人，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。将MUST与其他7个目前被使用的营养风险筛查工具进行比较的研究显示，MUST与SGA和NRS有较高的一致性。MUST在不同使用者间也具有较高的一致性。该工具的优点在于容易使用和快速。一般可在3～5min内完成，并适用于所有的住院病人。总之，MUST是新近发展的营养风险筛查工具，需进一步的研究证明其预测性和有效性。

　　1.3　营养风险指数（NRI）

　　是由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于1991年开发的，主要用于临床腹部大手术和胸外科术前病人全肠外营养支持效果的评价。根据血清清蛋白浓度，体重减少百分比进行营养风险评估。计算公式为：NRI=1.519%清蛋白浓度+41.7%目前体重/既往体重。NRI的敏感性和特异性很好，可预测病人的并发症。有研究发现，NRI与病死率和住院时间延长相关，但与感染率无关。主要不足的是，需要根据病人目前和既往体重，病人由于疾病原因出现水肿，则会影响测量结果。此外，应激对血清清蛋白浓度的影响也使NRI筛查方法应用受到限制。

　　1.4　简易营养评估（MNA）

　　20世纪90年代初，由Vellas，Garry，Guigoz等创立和发展的一种人体营养状况评定方法。其评定内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等。根据上述各项评分标准计分并相加，可进行营养不良和营养风险的评估。MNA快速、简单、易操作，一般需要10min即可完成，主要用于老年病人的营养评估。有研究证明，该工具既可用于有营养不良风险的病人，也可用于已发生营养不良的住院病人。此外，还可用于预测健康结局、社会功能、病死率、就诊次数和住院费用等。但对是否能监测病人对治疗的反应、MNA评分与病人临床结局的关系，还需进一步的研究。

　　1.5　NRS2002

　　是ESPEN于2002年提出，并推荐使用的营养筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002评分由三个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分（若病人&70岁，加1分），三部分评分之和为总评分。总评分为0～7分。若NRS2002的评分&3分，可确定病人存在营养不良风险。NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。这是其他方法所缺乏的。有研究显示，应用NRS2002能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且NRS2002简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。

　　2　NRS2002的应用现状

　　目前，NRS2002在欧洲已开始应用，在丹麦进行的两项研究显示，分别有93.5%和99%的病人可使用NRS2002。2004年以来，NRS2002在我国的应用性研究也正在积极开展，营养风险筛查中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院病人应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院病人进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99%以上的中国住院病人。陈伟等对住院病人进行了NRS2002营养风险筛查的可行性研究，认为结合中国人群的BMI正常值，应用NRS2002工具对病人营养风险进行筛查，并判断是否需要采用营养支持是可行的。

　　NRS2002的不足之处在于病人卧床无法测量体重，或有水肿、腹水等影响体重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时。该工具的使用受到限制。同时，使用者也需经过一定的培训。近年国外的一些研究显示，不经过培训的使用者得到结果的信度较低。因此，推荐NRS2002的使用者需进行专门培训。Rha等研究显示，NRS2002的敏感性较低（48.1%）而特异性较高（87.3%），阳性预测值较低（46.0%），而阴性预测值较高（88.0%）。说明该工具可更多地将无营养不良的病人被正确区分，而较少地将有营养不良的病人被正确区分。

　　李莉等在住院病人中应用NRS2002进行筛查，结果显示住院病人总营养不良发生率为7.5%，低于国内外调查结果。分析其原因，可能为调查中对住院病人营养不良评定标准是以符合NRS2002评定方法中BMI<18.5，且所调查的病人中内科多于外科。内科病人超重和肥胖的比率较高，从而在一定程度上导致病人营养不良的发生率较国内其他医院运用综合评定的营养不良发生率低。这也说明应用BMI对住院病人的营养状况评定具有局限性。

　　3　结语

　　营养不良以及营养风险在临床上普遍存在。目前，EN与PN已大规模应用，客观上需要确定病人应用EN和PN的适应证，并为营养支持提供依据。这就要求一种合适的营养风险筛查方法。NRS2002作为迄今为止唯一一个有循证基础的营养风险筛查工具，在欧洲已经大规模应用，而在国内已有相关研究证明其大规模应用于临床筛查的可行性。目前，关于NRS2002在国内临床应用的可行性和应用价值仍在进一步研究中。