完全经肛门全直肠系膜切除术( pure Ta

近年来腹腔镜辅助全直肠系膜切除术治疗直肠癌已经得到广泛应用，同时人们仍在不懈努力探索腔镜直肠癌手术的新方法，以期进一步减少创伤。结合经自然孔道内镜外科技术 （natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）、经肛门内镜外科技术( transanal endoscopic microsurgery, TEM）及单孔腹腔镜技术（single incision laparoscopic surgery, SILS）衍生发展出经肛门全直肠系膜切除术（transanal TME,Ta-TME），逐渐成为结直肠外科医师新的关注热点。近两年来又进而提出了完全经肛门全直肠系膜切除术（pure-NOTES Ta-TME 或 no scar Ta-TME），属于纯NOTES技术范畴，极大地降低了手术创伤。为中低位直肠癌微创外科治疗的发展做出了新的尝试。

最新的报道认为Ta-TME技术是安全可行的，并且中期和近期效果是满意的。Ta-TME不但能够保证切除的全结肠系膜标本的质量，某些方面甚至优于传统腹腔镜手术。最早报道Ta-TME的Atallah更是认为Ta-TME的提出是直肠癌外科治疗发展的高潮,是近三十年来中低位直肠癌手术之集大成者。TEM的提出者Heald认为“Ta-TME是解决一些老问题的新方法”,他评论指出，Ta-TME将经自然孔道技术（经肛门）、单孔腹腔镜技术（应用密封可充气的SILS或TEM操作平台）和TME原则（尽管是自下而上，但仍然能够沿“神圣平面”逆行分离保证全直肠系膜切除）这些核心理念进行了完美的结合，是具有革命性的创新，具有很好的发展前景。

我们（首都医科大学附属北京友谊医院普外科）的的开展经验显示在临床开展完全Ta-TME是可行的，根据围手术期结果及标本质量，完全Ta-TME的手术安全性、近期效果和肿瘤根治度是理想的。但完全Ta-TME同传统腹腔镜手术相比，也有其特点和要求，这主要体现在对于技术基础的要求和适应症的把握上。完全Ta-TME操作的方向是“逆向”的，是自下而上的，而操作的空间感也是相反的，操作伊始没有自然体腔，空间狭小，层次不清，并且器械间腾挪回转余地极小，腔镜视野平行于操作平面，而且骶前的自然曲度又增加了操作的难度，并且同腹部腹腔镜辅助的术式相比又失去了腹部的观察和操作的支持，因此整个手术操作过程难度较大，如果没有非常熟练的腹腔镜技术尤其是单孔腹腔镜技术基础作为支撑是无法开展这种术式的，因此应先在大型综合医院、具备普通外科四级内镜手术资质的单位由经验丰富的高年资专科医师尝试开展。

我们认为在开展Ta-TME初期应严格控制手术适应症，患者术前应根据结肠镜、盆腔核磁共振及超声内镜结果进行TNM分期，术前准确的肿瘤分期是确定手术适应症的重中之重。术前肿瘤分期应限定在T3N1M0以内；肿瘤下缘距离肛缘6-200px；肿瘤瘤体直径应小于50px。有研究结果提示T1-2期低位直肠癌局部切除后发生转移的危险因素同性别、术前外周血CEA增高、脉管或神经浸润、组织分化程度以及肿瘤大小相关，对于存在这些危险因素的患者更应积极考虑进行完全Ta-TME而不是TEM。同时对于新辅助治疗后降期的患者也可以进行完全Ta-TME手术，我们的结果提示这些患者在手术安全性、近期效果和肿瘤根治度方面也是满意的，Chouillard报道的新辅助治疗后行完全Ta-TME的经验同我们是一致的。