器官移植 (Organ transplantation)
是将健康的器官移植到通常是另一个人体内使之迅速恢复功能的手术,目的是代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。广义的器官移植包括细胞移植和组织移植。
种类
根据移植物来源分类
1、自体移植
以自身的细胞、组织或器官进行移植,无排斥反应,可永久存活。器官如原位植回称为再植,如断肢再植。
2、同质移植
同卵双生的孪生兄弟,其组织器官相互移植,亦能永久存活而不产生排斥反应。
3、同种异体移植
供体和受体属同一种,如人的组织或器官移植给另一人,短时期内可存活,但以后可能有排斥反应,使得移植物不能永久存活。
4、异种异体
移植以不同种族动物的组织,有强烈的排斥反应,如将鸡皮移至人体上。
根据移植方法分类
1、游离移植。
2、带蒂移植。
3、吻合移植。
根据解剖位置分类
1、原位移植:移植于原来解剖部位,叫做原位移植,如原位肝移植,必需先切除原来有病的器官;
2、异位移植:移植于其他位置则称为异位移植或辅助移植,原来的器官可以切除也可以保留。
根据一次移植器官的数量分类
若移植的器官丧失功能,还可以切除,并施行再次、三次甚至多次移植。
1、联合移植:一次移植两个器官的手术叫做联合移植,如心肺联合移植。
2、多器官移植:同时移植3个以上器官的手术叫多器官移植。
3、一串性器官群移植:移植多个腹部脏器(如肝、胃、胰、十二指肠、上段空肠)时,这些器官仅有一个总的血管蒂,移植时只需吻合动、静脉主干,这种手术又名“一串性器官群移植”。
可移植器官
心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胰脏、脾脏、小肠等可以通过接受移植手术获得治愈。
受者对供者组织器官产生的排斥反应称为宿主抗移植物反应(host versus graft reaction,HVGR)根据移植物与宿主的组织相容程度,以及受者的免疫状态,移植排斥反应主要表现为三种不同的类型。
1、超急排斥(hyperacute rejection)反应:一般在移植后24小时发生。此种排斥主要由于ABO血型抗体或抗Ⅰ类主要组织相容性抗原的抗体引起的。受者反复多次接受输血,妊娠或既往曾做过某种同种移植,其体内就有可能存在这类抗体。在肾移植中,这种抗体可结合到移植肾的血管内皮细胞上,通过激活补体有直接破坏靶细胞,或通过补体活化过程中产生的多种补体裂解片段,导致血小板聚集,中性粒细胞浸润并使凝血系统激活,最终导致严重的局部缺血及移植物坏死。超急排斥一旦发生,无有效方法治疗,终将导致移植失败。因此,通过移植前ABO及HLa 配型可筛除不合适的器官供体,以预防超急排斥的发生。
2、急性排斥(acute rejection):是排斥反应中最常见的一种类型,一般于移植后数天到几个月内发生,进行迅速。肾移植发生急性排斥时,可表现为体温度升高、局部胀痛、肾功能降低、少尿甚至无尿、尿中白细胞增多或出现淋巴细胞尿等临床症状。细胞免疫应答是急性移植排斥的主要原因,CD4+T(TH1)细胞和CD8+TC细胞是主要的效应细胞。即使进行移植前HLA配型及免疫抑制药物的应用,仍有30%~50%的移植受者会发生急性排斥。大多数急性排斥可通过增加免疫抑制剂的用量而得到缓解。
3、慢性排斥(chronic rejection):一般在器官移植后数月至数年发生,主要病理特征是移植器官的毛细血管床内皮细胞增生,使动脉腔狭窄,并逐渐纤维化。慢性免疫性炎症是导致上述组织病理变化的主要原因。目前(2012年7月)对慢性排斥尚无理想的治疗措施。
抗宿主反应
如果免疫攻击方向是由移植物针对宿主,即移植物中的免疫细胞对宿主的组织抗原产生免疫应答并引起组织损伤,则称为移植物抗宿主反应(graft versus host reaction,GVHR)。
GVHR的发生需要一些特定的条件:
①宿主与移植物之间的组织相容性不合;
②移植物中必需含有足够数量的免疫细胞;
③宿主处于免疫无能或免疫功能严重缺损状态。
GVHR主要见于骨髓移植后。此外,脾、胸腺移植时,以及免疫缺陷的新生儿接受输血时,均可发生不同程度的GBHR。
急性GVHR一般发生于骨髓移植后10—70天内。如果去除骨髓中的T细胞,则可避免GVHR的发生,说明骨髓中T细胞是引起GVHR的主要效应细胞。选择性地去针对宿主移植抗原的T细胞,而保留其余的T细胞,不但可以避免GVHR,而且可以保存其保护性的细胞免疫功能。
细胞介导的排斥反应
细胞免疫在急性排斥反应发生发展过程中起主导作用。移植物中供体的淋巴细胞和树突状细胞具有丰富的HLA-Ⅰ和Ⅱ类抗原,是诱发排斥反应的主要致敏原。在移植物植入受体后,随着移植物的血液循环重建,供者的HLA-Ⅰ和Ⅱ类抗原不可避免的暴露于受者的免疫系统,受者的免疫细胞识别外来抗原后,即可引发下述一系列免疫反应:CD8+细胞毒性T细胞前体细胞与供者HLA-Ⅰ类抗原结合后活化增殖为成熟的细胞毒性T细胞,对移植物产生攻击效应;CD4+T辅助细胞识别供体HLA-Ⅱ类抗原,促使抗原递呈细胞释放IL-I,后者可促进T辅助细胞增殖和释放IL-2,IL-2可进一步促进T辅助细胞增殖并为细胞毒性T细胞的分化提供辅助信号;除了IL-2之外,TH细胞还能产生IL-4、IL-5、促进B 细胞分化并产生抗移植物的抗体,参与移植排斥;此外与迟发变态反应相伴随的血管损害、组织缺血以及巨噬细胞介导的破坏作用,也是移植物毁损的重要机制。
抗体介导的排斥反应
体液免疫也在移植排斥反应过程中发挥着重要作用,尤其在超急性排斥反应和慢性排斥反应发生发展过程中起着主导作用。在移植前循环中已有HLA抗体存在的受者,接受器官移植手术后,循环抗体与移植物血管内皮表达的HLA分子结合,诱发Ⅱ型变态反应,引起血管内皮受损,导致导致血管壁的炎症、血栓形成和组织坏死。这种情况多见于多次妊娠、多次输血、人工透析或感染过某些与供者HLA有交叉反应的细菌或病毒的患者。
在原先并无致敏的个体中,随着T细胞介导的排斥反应的形成,可同时有抗HLA抗体形成,此抗体在移植后接受免疫抑制治疗的患者中对激发晚期急性排斥反应颇为重要。另外,免疫抑制药虽能在一定程度上抑制T细胞反应,但抗体仍在继续形成,并能过补体介导的细胞毒性效应、抗体介导的细胞毒性效应和抗原抗体免疫复合物形成等方式,引起移植物损害。
此外抗原抗体复合物可以激活补体,而补体在序列活化过程中所释放出的一些递质及水解片段可直接破坏移植物,而这些有一定大小体积的可溶性抗原一抗体复合物沉积在移植肾的肾小球基底膜上,与补体结合可造成移植肾损伤,这些过程都有补体的生成与消耗参与。在同种器官移植中,补体与缺血再灌注损伤以及急性体液性排斥反应之间的关系亦非常密切。
排斥反应是器官移植患者需要终生警惕的问题。目前临床上常规应用免疫抑制药物进行预防。术后早期是排斥反应的高发时间,常需联合应用大剂量免疫抑制药物进行预防,随着移植术后时间的延长,排斥反应的发生风险逐渐降低,可以逐步降低免疫抑制程度。依据移植物种类不同,移植术后的免疫抑制方案也存在较大差异,其中肝脏移植术后排斥反应的发生率较低、程度也较轻,因而术后应用的免疫抑制药物剂量也最小。对于急性排斥反应,可以采取激素冲击和增加免疫抑制药物浓度等方法进行治疗,而对于慢性排斥反应,目前尚缺乏有效的逆转措施,主要以预防为主。
常用的免疫抑制剂主要有五类:
(1)糖皮质激素类,如可的松和强的松;
(2)微生物代谢产物,如环孢菌素和藤霉素等;
(3)抗代谢物,如硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤等;
(4)多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体,如抗淋巴细胞球蛋白和OKT3等;
(5)烷化剂类,如环磷酰胺等。
防治
由于人群中很难找到HLA完全一致的供受者,因此,除同卵双生的器官移植外,其他同种异体组织或器官移植都会发生排斥反应。而器官移植术的成败在很大程度上取决于移植排斥反应的防治,目前临床上主要从严格选择供者、抑制受者免疫应答、诱导移植耐受以及加强移植后的免疫监测等来防治移植排斥反应发生。
移植物和受者的预处理
移植物预处理
实质脏器移植时,尽可能清除移植物中过路细胞有助于减轻或防止移植排斥反应发生。同种骨髓移植中,为预防可能出现的移植物抗宿主反应,可对骨髓移植物进行预处理,其原理是基于清除骨髓移植物中的T细胞。但应用去除T细胞的异基因骨髓进行移植,可能发生的移植物抗白血病效应也随之消失,导致白血病复发率增高,从而影响患者的预后。
受者预处理
实质脏器移植中,供、受者间ABO血型不符可能导致强的移植排斥反应。某些情况下,为逾越ABO屏障而进行实质脏器移植,有必要对受者进行预处理。
预处理方法包括:
术前给受者输注供者特异性血小板、
借助血浆置换术去除受者体内天然抗A或抗B凝集素、
受者脾切除、
免疫抑制疗法等。
抑制受者的免疫应答
如果不进行干预,同种移植术后一般都会发生排斥反应,故临床移植术成败在很大程度上有赖于对受者免疫应答的适度抑制。常用的抑制受者免疫应答的方法分为以下几类:
化学类免疫抑制药糖皮质激素
:甲泼尼龙,强的松。作用机制:主要是抑制核转录因子KB的活性。糖皮质激素的免疫学作用主要表现在减少淋巴细胞产生细胞因子,影响T细胞激活和黏附,但在大剂量进行冲击治疗时,还可通过直接作用造成淋巴细胞溶解和凋亡,以达到快速有效地抑制免疫作用。不良反应:由于长期应用糖皮质激素可诱发和加重感染,或导致肾上腺皮质功能紊乱等,故在器官移植中,糖皮质激素与其他免疫抑制剂联合应用,能产生良好的协同作用。
细胞毒类药物,
硫唑嘌呤片,环磷酰胺。作用机制:抑制免疫器官中DNA、RNA及蛋白质合成,从而抑制淋巴细胞增殖反应。硫唑嘌呤是最早应用的一种免疫抑制药物。不良反应:硫唑嘌呤的主要不良反应为骨髓抑制和药物性肝炎。用药期间应监测全血计数和肝功能。
钙调蛋白抑制剂,
:环孢素A,他克莫司。作用机制:抑制神经钙蛋白活性,从而抑制T淋巴细胞活化分泌白细胞介素2;同时也抑制T淋巴细胞的白细胞介素2受体的表达,从而有效地抑制T淋巴细胞的活化与增殖。不良反应:环孢素A的不良反应主要表现在心血管、肾脏和中枢神经系统,环孢素A对B淋巴细胞也有一定影响,不仅阻止B淋巴细胞的增生,还可以诱发和促进B淋巴细胞程序化死亡。长期应用也可引起脾脏淋巴细胞的减少,造成脾脏萎缩。
抑制细胞因子增殖反应药物,
:雷帕霉素。作用机制:抑制由抗原及细胞因子白细胞介素2、白细胞介素4、白细胞介素6诱导的T细胞增殖和脂多糖诱导的B细胞增殖,肾毒性非常低,但有剂量依赖性,并且是可逆的。不良反应:可造成高胆固醇血症和高甘油三酯血症、感染、血液系统损害等不良反应。
干扰代谢药物代表药物,
霉酚酸酯,咪唑立宾。作用机制:竞争性抑制嘌呤合成系统中肌苷酸至鸟苷酸途径从而抑制核苷酸合成。不良反应:霉酚酸酯的不良反应主要为腹泻、白细胞减少及机会性感染。咪唑立宾主要不良反应有胃肠反应、血液系统障碍和过敏症状,偶见骨髓抑制和急性肾功能衰竭。咪唑立宾不在肝脏代谢,并证明没有明显的肝毒性,骨髓抑制也不明显,而免疫抑制效果与硫唑嘌呤相近,故被用作硫唑嘌呤的替代品。
FTY720可使外周血中的T、B淋巴细胞数减少,从而对移植物的攻击减弱。由于FTY720具有高度的细胞选择性,毒副作用低,避免了环孢素A过量所可能引起的肝、肾毒性。
目前已用于临床的生物制剂主要是某些抗免疫细胞膜抗原的抗体,如抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、抗CD3、CD4、CD8单抗、抗高亲和力ID2R单抗、抗TCR单抗、抗黏附分子(1CAM-1、LAF-1)抗体等。这些抗体通过与相应膜抗原结合,借助补体依赖的细胞毒作用,分别清除体内T细胞或胸腺细胞。某些细胞因子与毒素组成的融合蛋白、抗细胞因子抗体、某些黏附分子与免疫球蛋白组成的融合蛋白(如CFLA-4-Ig)等也具有抗排斥作用。
某些中草药具有明显免疫调节或免疫抑制作用。国内文献已报道某些中药如冬虫夏草等可用于器官移植后排斥反应的治疗。
清除预存抗体
移植前进行血浆置换,可除去受者血液内预存的特异性抗体,以防止超急性排斥反应。
其他免疫抑制方法
临床应用脾切除、放射照射移植物或受者淋巴结、血浆置换、血浆淋巴细胞置换等技术防治排斥反应,均取得一定疗效。在骨髓移植中,为使受者完全丧失对骨髓移植物的免疫应答能力,术前常使用大剂量放射线照射或化学药物,以摧毁患者自身的造血组织。
移植后的免疫监测
在临床工作中,移植后的免疫监测极为重要。早期发现和诊断排斥反应,对于及时采取防治措施具有重要指导意义。排斥反应的临床判断主要依靠症状和体征、移植物功能状态及实验室检测等综合指标。
超急排斥很容易诊断,急性排斥和移植物抗宿主反应的临床表现较明显,慢性排斥多无典型临床表现。
移植器官的功能测定根据移植物不同而异,多需做大量的生化测定和血液学指标,某些辅助检查例如B型超声和彩色多普勒等对了解移植器官的形态、血管通畅性和血流量等也有一定的帮助。
免疫学监测是在排斥反应发生之前检查受者体内参与反应的免疫细胞及某些免疫分子的变化,对判断患者是否会出现排斥反应有重要的参考意义 。
外周血T细胞计数
用单克隆抗体免疫荧光法或流式细胞仪可以测定T细胞及其亚群。在急性排斥的临床症状出现前1~5天,T细胞总数和CD4/CD8比值升高,巨细胞病毒感染时比值降低。一般认为当比值大于1.2时,预示急性排斥即将发生;比值小于1.08则感染的可能性很大。如果能进行动态监测,对急性排斥和感染的鉴别诊断会有重要价值。另外,淋巴细胞转化试验对测定T细胞总数和功能状态也有一定意义。
杀伤细胞活性测定
移植后因免疫抑制剂的应用,杀伤细胞的活性受抑制,但在急性排斥前会明显增高。取供者淋巴细胞灭活后作为刺激细胞,分离患者淋巴细胞作反应细胞,将两种细胞混合直接做CML,测得的结果是Tc细胞和NK细胞共同作用的结果;进行动态监测的意义更大一些。
血清 IL-2R测定
T细胞激活后可释出IL-2R,在急性排斥和病毒感染时IL-2R的血清含量升高,以巨细胞病毒感染时增高最明显。环孢霉素A肾毒性的肾功能减退时血清肌酐值增高,而IL-2R明显降低。血清肌酐值和IL-2R同时增高对急性排斥的诊断有意义。但个体间血清IL-2R的含量差别显著,无公认的诊断标准,限制了它的临床的应用,动态测定可克服这一缺点。
抗供者HLA抗体的检测
利用交叉配合试验检测患者血清中是否存在抗供者HLA的抗体,抗体的存在预示着排斥反应的可能性。其他方法如血清补体测定等也有报道,但其意义不确切。必须指出,以上指标均有一定参考价值,但都存在特异性不强、灵敏度不高等问题。如何建立一套能指导临床器官移植的免疫学监测方法,是有待深入研究的重要课题。
确认试验,脑电图平直,经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形,体感诱发电位p十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。
脑死亡观察时间:首次确诊后,观察12小时无变化,方可确认为脑死亡。
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