经肛吻合器治疗脱垂性痔中国专家共识

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作者： 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会

文章来源：中华胃肠外科杂志,2020,23 (12)

摘  要

脱垂性痔是临床上常见疾病，症状严重时可明显影响工作和生活。经肛吻合器治疗脱垂性痔具有操作简便、创伤小等优点。其临床疗效与适应证的选择、手术操作的标准化以及并发症的预防和处理密切相关。目前的临床实践中，针对脱垂性痔的经肛吻合器治疗规范尚缺乏共识意见。为此，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会组织针对脱垂性痔手术适应证、禁忌证、操作规范和围手术期管理等方面展开讨论，并形成共识意见，以期为经肛吻合器治疗脱垂性痔的临床实践提供参考。

自1998年Longo介绍吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）以来，已经有较多的临床研究证实了这种手术方法治疗痔的有效性和安全性；20年来，这项技术在全球范围内已得到了广泛应用。

近年来，中国结直肠肛门外科医生依据中国人的病理生理及临床特点，对PPH经肛吻合器技术进行了改良。2008年，基于组织保护和微创理念，中国医生提出了选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue-selecting technique，TST）。2012年，中国专家与意大利专家合作，研发了用于治疗重度脱垂性痔的大口径吻合器，临床使用安全有效，在国内外得到广泛推广应用；2013年，为了规避传统吻合器治疗痔的潜在风险，中国医生创立了开环大"C"痔上黏膜次环切术（大"C"环术式），用于治疗环状混合痔，取得良好效果。这些技术都丰富拓展了传统吻合器治疗痔的内容。

尽管如此，吻合器技术治疗痔仍存在一些问题，如适应证的选择、手术操作的标准化以及并发症的预防和处理。因此，为了规范应用吻合器技术治疗脱垂性痔，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会组织国内相关领域的专家，就手术适应证、禁忌证、操作规范和围手术期管理进行共同讨论并达成以下共识。

推荐意见1：应规范应用脱垂性痔治疗的吻合器技术。

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

非手术方法治疗无效的Ⅱ度内痔，Ⅲ度和Ⅳ度内痔，急性嵌顿痔早期（48 h内）。

（二）禁忌证

肛管直肠周围脓肿，会阴部感染性疾病，肛门直肠狭窄，炎性肠病或直肠炎（相对禁忌证，宜慎重），近期有硬化剂注射或肛门直肠手术史（相对禁忌证，宜慎重），有免疫功能低下或凝血障碍性疾病者，合并严重心、肺疾病和肝肾功能障碍。

推荐意见2：应明确脱垂性痔吻合器技术的适应证与禁忌证，对于有炎性肠病、直肠炎、近期有硬化剂注射史或肛门直肠手术史者，应慎重考虑。

二、手术治疗

（一）准备工作

1．术前沟通：

首先详细询问病史，排除手术禁忌证。应向患者详细地说明该术式的特点，充分告知可能发生的不良事件。

2．术前检查：

包括血常规和血液生化以及凝血功能检测、心电图等，排除肠道肿瘤及炎性肠病等相关肠道疾病。

3．术前清肠：

禁食、禁水及排空直肠。

（二）体位选择

可根据患者的手术方案选择俯卧折刀位、截石位或侧卧屈膝位。

（三）麻醉选择

可酌情选择椎管内麻醉或全身麻醉。

（四）操作步骤

1．探查：

麻醉起效后常规消毒、铺巾，肛门直肠指检，了解肛门直肠情况及痔核大小分布；纱布拖出试验了解痔核的大小、分布以及脱垂的严重程度；根据检查结果选择合适的吻合器和荷包缝合技术（环状荷包或降落伞荷包）。

2．扩肛：

适度扩肛，推荐使用圆形扩肛器（circular anal dilator，CAD）的内芯。

3．肛门镜选择：

如应用开环吻合器行TST手术，需根据痔核的分布特点调整肛门镜位置，使其开口与拟切除的痔上黏膜对齐。一般情况下，对位于截石位3、7、11点的痔核，推荐使用三开口肛门镜；对于痔核非典型分布或呈环状痔的患者，可选用传统肛门镜、两开口或大"C"环肛门镜，力求精准切除。

4．荷包缝合：

可根据不同的吻合器术式选择合适的荷包缝合技术。环状痔或孤立分布痔行PPH、TST或大"C"环术式时，采用环状缝合荷包或点牵引荷包，缝合位置为痔核上缘与直肠黏膜交界处；重度痔伴直肠黏膜内脱垂行PPH或大口径吻合器手术时，采用环状缝合荷包或降落伞式荷包，缝合位置为CAD内脱垂黏膜的顶点。荷包方式可以是环状缝合荷包或降落伞式荷包。推荐使用带线圆针在黏膜下层进行缝合，脱垂严重者可带部分肌层。