一、条文:
1、伤寒论条文
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四支微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
2、金匮参照条文
寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵挡乌头桂枝汤主之。
抵挡乌头汤方:
乌头三枚,桂枝三两去皮,芍药三两,甘草二两,大枣十二枚,生姜三两。
上,桂枝五味,以水七升,微火煮取三升,去滓;乌头一味,以水二升,煎减半,去滓;以桂枝汤五合合煎,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者,如醉状。得吐者,为中病。
【这个方中,乌头量大,煎法说得也很详细,也很重要,应用时应该特别注意】
二、辩证要点:
桂枝加附子汤是经典的太阳病方,传统的温经回阳方,具有强壮、止汗、镇痛的功效。
以脉弱、自汗、怕冷、身体疼痛、骨关节疼痛为临床表现特征,多见于发汗过多导致的亡阳证以及慢性虚弱性疾病。
桂枝加附子汤适用病症:
1、虚脱:
用于汗出不止,心率紊乱,血压下降;
怕风恶寒,肢体震颤,肌肉瞤动,四肢厥冷;
烦躁不安,极度焦虑,睡眠障碍。
特别是误用发汗药以后出现的过汗虚脱和晕针,可以加肉桂和人参。
2、更年期综合症:
用于更年期女性的关节疼痛、怕冷、汗出。
关节疼痛加白术。
面黄、便溏、乏力者合真武汤。
本方也可以治疗产后汗出不止。
3、骨关节病:
用于骨关节病见汗出多,怕风明显,身体疼痛。加白术茯苓,名桂枝加苓术附汤。
可以用于颈椎病、腰间盘突出、关节炎、腰肌劳损、腰椎退变增生。
4、阳虚感冒:
老年人、体弱者的感冒发热,因服药不当引起的多汗热不退、疲倦甚至虚脱。
5、变态反应性鼻炎、哮喘:
适用于鼻涕痰液清稀如水量多,全身怕冷者。
6、糖尿病神经疼痛:
用于糖尿病神经病变,肢体麻木疼痛剧烈者,加人参。
三、医案四则:
1、仝小林教授医案(荨麻疹)
患者,女,27岁,初诊:荨麻疹反复发作1年。
2008年冬,无明显诱因出现大面积红色丘疹,高出皮肤约1 cm,痒甚,20~30 min可自行消退,丘疹主要集中于大腿和面部,多在受寒后发作,平素怕冷。
刻诊:全身丘疹,瘙痒,口干,但不欲多饮,月经常后错7~14 d、量尚可,伴痛经,纳可,寐可,大便日1次,舌淡红,苔厚,脉略滑。
既往史:8年前诊断为甲状腺功能减退,一直服用优甲乐至今,甲状腺功能已正常。
西医诊断:荨麻疹。
中医诊断:瘾疹(证属风寒内伏,阳气亏虚)。处方:
桂枝30 g,白芍30 g,炙甘草15 g,黑附片(先煎2~4 h)45 g,生姜5大片,大枣5枚。水煎服,每日1剂。
二诊:患者服上方7剂后诸症改善,守方加三七粉(分冲)9 g、当归15 g,继服28剂后,诸症缓解,且自觉较从前耐寒。
按:“疹性喜透,非透难解”,患者自2008年冬开始发作,且丘疹伴有痒感,加之后来多在受寒后发作,可推断当时因感受风寒之邪,人体正气无力与之相搏;从平素怕冷可知其素体阳气不足,使风寒之邪冰伏体内与阳气相争。当内伏之风寒不敌人体之阳气时,表现为丘疹消退,当感受寒邪时,加之体内之伏寒,人体正气不足与邪气抗争,丘疹再次发作。且伏寒进一步耗伤阳气而使阳气亏虚。
桂枝加附子汤扶阳解表或透表,使阳复表解,或阳复伏透。本案患者风寒内伏,阳气亏虚,药证相符,故投之即效。
二诊时见已收效,故效不更方,在原有基础上加养血活血之品,因患者发作时伴有瘙痒,知其兼夹风邪,按“治风先治血,血行风自灭”,佐以养血活血之品,有助于风邪外出,且寒邪凝滞,易造成血瘀而致寒瘀,故佐以养血活血之品,有助于瘀血消散。
2、疹出不透(李长厚医案)(摘自新中医1985-4-41)
李某某,男,3岁,1972年4月10曰就诊。
患麻疹已7日,咳嗽、喷嚏、流眼泪,疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品,而疗效不佳。查患儿面色不华,精神萎靡,嗜唾,耳前可见淡白色疹子,而分布不均,四肢不温,舌质淡,苔薄白。
此属卫阳不足,鼓动无力,试投桂枝加附子汤加味:
桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3克,炙甘草2克,大枣2枚。日进一剂,水煎服。
翌日四肢温,疹出稍畅。
三日后疹出透,后以温阳益气之品理而获痊愈。
按语:本案为麻疹逆证,因阳气不足,鼓动无力,使麻毒难以透达,故伴有面色不华,精神萎靡,嗜睡,四肢不温等症,虽为表证,亦属阴证,《伤寒论》云:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”既属阴证,自当用阳药振奋之,宜在解表药中“配以热性发扬之附子、细辛,如桂枝加附子汤 、麻黄附子细辛汤等”。待阳气来复。则阴霾自散,而疹毒亦随之而透。
3、大汗亡阳(于鸽枕医案)
(摘自山东中医学院学报1979-3-59)
王某,男,29岁,1952年10月12日入院。
患者因慢性骨髓炎住院二月余,一日下午感怕冷、头痛,医者给予解热镇痛药,约半小时许,大汗不止,恶风,尿急而无尿液,急邀中医会诊。
检查:形体消瘦,面包萎黄,表情惶恐,全身大汗淋漓,四肢拘急,坐卧不宁,状甚危笃,脉沉微而数。诊为大汗亡阳。处方:
桂枝10克,甘草6克,白芍10克,附子10克,生姜1片,大枣3枚。
当即配药煎服,服1剂汗止而愈。
按语:虚人感冒,强发其汗,不仅伤阳,而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微,有阳亡之虞,急以佳枝加附子汤温阳固表,所幸一剂汗止。若不止,当以四逆汤收功。同时静脉点滴补液。
4、朱豫珊医案(遂漏不止)
梁某某,男,38岁。昨因高热、恶寒、头痛于下午2时许延余出诊,投大青龙汤一剂,得微汗热稍退,因家人性急,见热未退净,于下午6时许又请西医诊治,肌注安乃近1g,遂致汗漏不止,至晚12时邀余急诊。
诊见面色㿠白,全身汗出湿冷,手足发凉,肢体酸疼,恶寒踡卧,气息微促,小便短涩,体温36.5℃,血压10/6.5kPa,舌色淡,苔薄白略干,脉沉细。此太少(太阳、少阴)合病,阴虚津伤之证。急当温经复阳,固表止汗。
桂枝7g,白芍9g,炙甘草6g,大枣8枚,生姜6g,黑附片15g。
服1剂汗大减,手足转温,血压12.5/8kPa。次日原方减附子为9g,续服1剂,汗止,血压13.5/9.5kPa。
[1991.国医论坛,6(3)-13]
二、学一味中药-党参
1、党参,为桔梗科植物党参、素花党参(西党参)或川党参的干燥根。
本品最早发现于上党郡(今山西长治)故而得名党参。上党郡又称潞州故称潞党,五台山所产党参称为台党。
陶宏景曰:“上党在冀州西南,今来者形长而黄,状如防风,多润实而甘...'’。按该述说形味与现党参相同。
2、党参味甘,性平,归脾、肺经。有补中益气、健脾益肺之功。
3、主要用于脾肺虚弱、气短心悸、食少便溏、虛喘咳嗽、内热消渴。
本品甘补而平,不燥不腻,补气之力逊于人参,多用于脾肺气虚之轻证,又兼生津、养血可治津亏、血虚等证。
党参多生用,生品擅长益气生津,多用于肺气亏虚,气血两亏,津气两伤。
炒党参,气变清香,能增强和胃、健脾止泻作用。多用于脾胃虚弱,食少,便溏。
4、党参临床应用
1)用于各种原因引起的衰弱症;
2)用于缺铁性、营养不良性贫血;
3)用于慢性咳嗽而有肺虚表现者;
4)党参又可用于肾炎,可减轻尿蛋白排出。
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