本篇文章小徐来详细讲解太阳病之桂枝汤。
胡-冯体系角度:
目录:
《组成》
《配伍意义》
《服用方法》
《条文解析》
《辨证抓手》
组成:
【原方剂组成】:桂枝三两,芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚。
配伍意义:
桂枝,《本经》谓:“味辛,温,主治上气咳逆……补中益气。”
可知桂枝不但味辛能散,配合生姜发汗解表,且能甘温补中,伍以大枣、炙甘草,更加强健胃补中之力。
配伍芍药微寒而收敛,既可制桂、姜的辛散使不致发汗太过,又合枣、草以滋津液,使营卫得调。
同时,桂枝降冲逆,生姜止呕逆,兼治鼻鸣、干呕、气上冲等症。
故本方具有发汗解肌、甘温健胃、调和营卫功效。
服用方法:
【原文】;
上五味,㕮咀,以水七升, 微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身絷絷,微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,复作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
简而言之:
服用方法:
喝热粥。用意:补充汗源,健胃气助发汗。
温覆。用意:帮助汗出。
服药注意:
微似有汗者益佳;不可令如水流漓。(微汗出)。用意:保存津液。
服药直到汗出(到病愈)。
禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
用意:健脾胃。
很多地方会提到健脾胃,这里解释一下:
平时我们平人的汗从哪里而出?
“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”
这里的解释为:将谷生成了精才能够发汗。谷、精、汗,如此的一个转化顺序。
谷如何生精?
谷(食物)要经过脾胃的运化作用才能被人体吸收。
这就是为什么外感也要重视脾胃的原因。人体欲汗出排邪,根本靠的还是脾胃来产生精,再产生汗。
若此时给患者造成各种情况,导致了影响脾胃的正常运化,势必会造成疾病更加难以愈合。
条文解析:(胡老之意)
《伤寒论》第12条:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
注解:太阳中风证,外为阳,内为阴,阳浮而阴弱为脉象浮于外而若于内的形象(浮取可得是为浮脉,沉取得之为缓弱脉),此脉象也是与患者发热汗出相对应。怕冷,怕风,发热,鼻子伴着呼吸有声音(可以表现为流涕,鼻塞等),干呕,桂枝汤主之。
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《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”
注解:只要是太阳病,出现头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
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《伤寒论》第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”
注解:太阳病,误下之后,出现气上冲的症状,可以使用桂枝汤,服用方法同桂枝汤一样;如果没有气上冲的表现,那就不能用桂枝汤。
小徐注:这里只是“可与”,不是“主之”,这里用苓桂术甘汤可以嘛?也可以的。
(胡老之意)解释为何气上冲?
前提:太阳病,当以汗解,医反用下法下之。
条件1:若机体机能强,正给机体一个有力的反动打击,振奋的给此打击以抗拒,气上冲为此振奋抗拒的一种反应,故气上冲。
条件2:若机体机能弱,则病邪内陷。
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《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
注解:解肌为和解肌肉之意,脉浮紧发热,汗不出,此为太阳表实证(太阳伤寒证),不是桂枝汤所能解决的,应该使用专行发表的麻黄。
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《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
注解:太阳病桂枝证,服药后却出现烦躁,而且病情不解,这是气血淤滞,药力受阻。刺入风池、风府各穴,与桂枝汤则愈。
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《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
注解:表证没有解(头痛、发热、恶寒、汗出等症状),若脉浮弱(是应用桂枝汤的主脉),宜以桂枝汤发汗解之。
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《伤寒论》第45条:太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈;浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
注解:本条是批评“汗之不愈则下”的陋习。太阳表证,还需汗法。
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《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。
《伤寒论》第54条:病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
注解:病常自汗出,是因为荣卫不和。
胡老认为此为古人欲以说明其病理生理等基础医学问题,但是限于当时科学水平。
前提:患者无它病
目前状态:时常定时发热、汗出多
治疗方法:桂枝汤
服药注意:若患者每日2点左右定时发热汗出,则须于2点前服药桂枝汤。
临床多见,需注意。
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《伤寒论》第54条:伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。
注解:这是一个鉴别诊断类型的条文。
初始症状:伤寒,已经6~7日不大便,头痛有热。
一般情况:可判断为里证,应用承气汤下之。
增加条件:小便清。(里有热者应为小便赤)
告知信息:病不在里,病仍在表。
处理:当需发汗。
发汗过后出现:头痛,流鼻血。
原因:邪热未除,攻冲头脑。
处理:(只要表未解都)桂枝汤主之。
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《伤寒论》第57条:伤寒发汗,已解。半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
注解:太阳伤寒证以麻黄剂发汗解表后。过了半天出现烦躁,脉浮数,这个还是表证,还可以发汗,宜桂枝汤。
定法:
情况1:麻黄汤发汗后,表不解
情况2:桂枝汤发汗后,表不解
这时候表未解,不能用麻黄汤,应以桂枝汤。
“此为发汗用药定法”
小徐注:原因为何?保存津液。
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《伤寒论》第91条:伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。
注解1(不属于胡老之言):
解释“伤寒”
为什么一定要加上伤寒2字?直接“汗出而渴者,五苓散主之。”不行嘛?
伤寒三论:
1.为发病史,有了感冒发热(表证)才会出现一系列症状。(邪气入里)
2.是为诱因,遇到感冒发热会复发,会加重。
3.遇寒加重。
注解:
情况为患者有太阴里虚寒急证(续得下利,清谷不止)(误下而致)
也有表证(身疼痛)。
此时应该先救里,再解表。
若误下,但“清便自调”(大便正常),未有里急情况,应先解表
定法:表里并病,若属于里虚寒,宜先救里而后治表。
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《伤寒论》第164条:伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤;攻痞宜大黄黄连泻心汤。
注解:
误下、误汗之后,患者出现心下痞(里证),还有恶寒(表证)。
应先解表,再攻痞。
定法:表里并病,若属里实证,当先解表里。
有表先解表,表解再治痞。
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《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
注解:虽然为阳明病,出现了汗出多(阳明病也可致汗出多,单独无法判断是表还是里),
又出现了恶寒(可知仍有表证)
宜桂枝汤先解表。
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《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
注解:患者先烦热,汗出则烦热得解,又出现如疟状的定时发热,发热时间都在太阳下山时候,这个发热属于阳明病的特征。
脉实,阳明病无疑,用大承气汤。
脉虚浮,是为发热汗出的桂枝汤证,用桂枝汤。
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《伤寒论》第276条:太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
注解:太阴病,脉浮(可知有表证),可以用桂枝汤发汗。
这里患者的太阴病并不急迫,若太阴病合表证同存在,急则救里。
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《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。
注解:同上的道理,此为里急迫者,故先温里救逆,再桂枝汤解表。
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《伤寒论》第387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
注解:霍乱、上吐、下利大量损失津液,虽然有表证,但是也不能发大汗,所以用小量桂枝汤和解之。
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辩证抓手:
胡老总结:
(1)太阳病、头痛、发热、汗出、恶风而脉浮缓,或浮弱,或浮虚者
(2)别无他病,只常自汗出,或时发热汗出者。
(3)发汗或下之后,病还在表者。
(4)太阳阳明合病,汗出多而表证未罢者。
(5)病下利而脉浮弱者。
(6)霍乱吐利止,而身疼痛不休者。
小徐归纳总结:
桂枝汤属于太阳病,故有:
脉浮,头项痛,恶寒。
桂枝汤属于太阳中风证,故有:
发热,汗出,恶风,脉缓。
再条文症状补充:
鼻鸣(鼻塞流涕),干呕,脉浮。
总结:脉浮缓(浮弱),头痛,发热,恶风,恶寒,自汗出,鼻鸣,干呕。
注意:讨论这些症状都是在表证的情况下去讨论的(少阳也可发热、头痛...)。需先辩六经,确认了这是太阳病,表现这一系列的症状,再使用桂枝汤。
注意点总结:
1.定法:
表里并病,若属里实证,当先解表里。
表里并病,若属于里虚寒
(急迫者),宜先救里而后治表。
(不急迫者),仍然先解表后治里
麻黄剂大汗后表不解,应以桂枝汤与之。(注重发汗之津液观念)
2.服药方法:
1.温覆。
2.喝热粥。
3.服药频率-至汗出止。
4.禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。(不吃生冷油腻,服药期间清淡饮食)
继续引申:服药方法
(正确的服药方法是为增效剂)
太阳病本质是为汗法,邪气汗出而解。
引申的内容小结:
1.中药煎好,温服(趁热喝)。
2.服药后立即喝较热的米粥或较热的开水。
3.再进入被窝,从头到脚都盖住。
4.为了更好的出汗,可以先服用一颗复方酚烷胺胶囊,再服用中药...
5.有的患者,其余地方都出汗身痛处还是不出汗,可在患处包裹3层保鲜膜,再吃药,喝粥...
6.出汗后,最好在家睡觉,不出门,不洗澡,不碰冷水。
注:
微微汗出,不可大出汗。
其人若还是不出汗,不能强求出汗,得分析原因。
辩证错误?剂量太小?......
总结完成。
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