编辑：愚人钻💎
心电图大家都学过，但是很多时候稀里糊涂，下诊断时连蒙带猜。
心电图的教学，即使在欧美，
也容易弄成玄学。
重新走进心电图
心
电
图
数
格
子
吗
例如：对心电图的缺血 ST-T 改变，你可能还在数那个小格子，抬高多少压低多少，来确定它是不是缺血。
其实这些都是错误！
因为你没有真正弄懂心电图向量原理，而是在搞数字学、图形学，在临床中并不能真正解决问题，甚至做出错误的诊断。
你可能不服气，but！
请看下图，你会做出什么诊断？广泛前壁心肌梗死？
正
确
诊
断
心
电
图
投影原理
带着这个问题，今天我们来学习一下如何进行心电图诊断。
北京大学航天中心医院赵运涛老师告诉我们，心电图只需记住最简单的原理。
一切从向量出发，向量原理和心电图、冠状动脉以及心脏解剖结合起来，从而进行合理的推理而做出诊断。
我们知道，心电图是经过二次投影后投影在导联轴上形成的，这是心电图中最难理解的地方，其实在高中数学里，我们学过相关的投影原理。
例如：在 x 轴方向上有一个线段 L 成夹角阿尔法，那 L 在 X 轴上这个投影是多少？
非常简单， L`=LXcosα，若 L 固定，L`大小(长短)取决于什么？
取决于 α 这个角度的大小，夹角越小，投影越大。
依靠这个这个简单的数学关系，可以推理出以下规律：
阿尔法等于0度，投影最大；这条线段与x轴夹角是 90 度，投影为零（这个很特殊，有广泛的应用）；夹角大于90度，投影在x轴的反方向上，即为负值。
心电图上任一导联都是通过这个原理记录出来的，例如可以把 X 轴的这个方向正向当做任一导联，导联上记录的 p-qrs-t 波形即为心电活动在各导联上投影。
实际应用
如图所示， 是一个ST段损伤向量，投影在哪儿？
投影与监测的导联彻底平行，所以 I 导联（暂且定义为I导联）上投影是最大的。
投影在 II 导联上，ST 段抬高的高度比 I 导联小，ST 段损伤向量与II导联有夹角。
投影在 AVL 导联，是什么样子的？与 II 导联大小是相等的，方向也是相同的，因为夹角都小于 90 度。如果在 I 导联的反方向上放一个导联，那个投影会是什么样子呢？
ST 段压低的程度必然跟 I 导联大小相等，方向相反（镜像改变）。同理，II、AVL 导联也是如此。
上文讲到，线段与 x 轴夹角是 90 度，投影即为零，很特殊，有广泛的应用，那额面六轴导联系统有几个 90 度的关系呢？
仔细观察有三个：I 导联和 AVF、 II 和 AVL、III 导联和 AVR，这有什么用呢？
超级有用，别急，请看后文。
通过上文叙述，基本理解了投影原理，这有什么用呢？
理解投影的原理，我们在临床可以根据额面导联 ST 段抬高的导联来确定 ST 段损伤向量的方向，从而判断出罪犯血管。
光说不练傻把式，我们来实战一下。下图额面导联有什么特征呢？
I、AVL导联 ST 段抬高。II、III、AVFST 段压低，AVR 怎么样？
ST 段在基线上。这时候大家推测一下，根据前面讲的向量投影原理，额面抬高的最大的 ST 段向量指向哪？
AVR ST 段基本上是水平的，所以 ST 段损伤向量在 AVR 上的投影是零，那它就应该在 AVR 垂直的导联上（即III导联）投影是最大的（最正或最负）。
观察发现图中 III 导联 ST 段是最负，符合我们的推理。
所以，额面电轴 st 段的综合向量指向的是 III 导联的反方向（如图所示），因此下壁导联ST段都是压低的（夹角大于90度）。
在 AVL、I 投影是直立的，III 导联反向延长线与 AVL 成角度 30 度，与 I 导联成 60 度，所以按我们的理论说，应该是在 AVL 投影最大，实际中是这样子吗？
是的，图中也是如此。下壁导联 ST 段压低、侧壁导联 ST 段抬高，额面 ST 段损伤综合向量为 -60 度，高度提示前降支完全闭塞。
如何把向量原理应用到心电图
文章初步给大家介绍心电图向量投影原理，及如何把向量的原理应用到心电图里面，从而做出合理的推理并得出正确的心电图诊断，摆脱死记硬背的怪圈，从此心电图不发愁。
本文内容出自课程《值班必备：急性心肌梗死诊断及误区（基础篇）》，作者小柴胡一直跟着赵运涛老师学习心电图。
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讲师简介
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。
临床经验丰富，对常见病、罕见疾病，如遗传性心律失常（ Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病（ ARVC/D）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）等）、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗；
《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员
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