在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓，治疗不稳定心绞痛和心肌梗死，还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点，因此，在临床上的应用越来越广。临床上常用的低分子肝素主要有低分子肝素钙、低分子肝素钠、依诺肝素等，但在注射时病人会出现注射部位瘀斑、血肿、硬结及疼痛等并发症发生，皮下出血发生率为34%左右，现就如何减少皮下出血的方法进行探讨。
一、注射部位的选择
常选择腹部作为皮下注射的部位，因为腹部面积大，脂肪丰富，且腹部温度恒定，药物吸收快，但脐周有丰富的静脉网，操作者应采取多部位、按顺序轮换间隔注射，一般注射部位为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm，注射时避开皮肤破损处，瘢痕及有斑或痣的部位，或者以脐为中点，作十字线将腹部分为4个象限，每个象限顺时针方向上下标上ABCD4个不同部位，注射时自病人腹壁从左向右自上而下4个象限轮流注射，抗凝剂皮下注射腹部定位卡的使用可减少皮下出血的发生率和出血面积。
二、留置气泡法
临床操作中发现，当空气完全排出时针尖或针柄外会附着药液，注射时药液随针头带入针孔，刺激皮肤导致针孔处血管出血，所以在注射前不排气，垂直进针，推药前后回抽针栓可以减少皮下出血的发生，目前临床使用的低分子肝素钠及依诺肝素多为一次性预灌针剂，针头细，针腔内除了药液还有0.1ml的空气，注射前针头向下，把空气弹至药液上方，不需要排气，注射后0.1ml空气正好填充于针乳头及针头内，从而降低浅表皮下组织中的药液浓度而减少皮下出血。低分子肝素钙注射剂抽吸时可根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07ml-0.08ml的原理，即用1ml注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸入0.07ml空气，注射前针头向下，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。
三、皮肤皱褶垂直进针法
患者取屈膝平卧位，常规消毒后，用左手拇指和食指将注射部位皮肤和皮下组织捏起形成皱褶，在皮褶顶部，针头应垂直并全部刺入患者腹壁，抽吸无回血后推注药液，注射时瞩患者屏住呼吸，拔针后患者再正常呼吸，皮下瘀斑的发生率可明显降低，这是因为当患者自由呼吸时，尤其是患者腹式呼吸较明显时，腹壁会随呼吸产生运动，针尖因腹壁的运动产生滑动，从而增加了局部毛细血管损伤的可能，注射深度应结合患者的胖瘦程度，过瘦的患者注射过深易误入肌层，形成肿块出血，过浅则进入筋膜区疼痛明显，进针时，避免用腕部用力，以免进针过深，将低分子肝素皮下注射时间持续至30秒能有效降低注射后皮下出血和疼痛感。
在整个注射过程中左手始终保持腹部皮肤皱褶，可对局部损伤的小血管起直接按压的作用，促进其止血，可以有效防止注射后药物沿注射孔道返流，从而达到减少皮下出血的效果。
四、按压方法
1、注射毕停留片刻后按压拔针时，针头内仍充满药液，药液溢出渗漏于皮下组织，进入破损的血管，改变血管的通透性，从而引起皮下出血，因此注射毕停留10秒，右手回抽针栓，拔针，用干棉签按压，可使针尖药液全部滴入皮下，避免拔针时药液返流而刺激皮肤毛细血管引起出血。
2、还有一些学者研究结果表明，拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏，且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需棉签压迫。
注射毕是否按压这个问题还有待研究，对于凝血功能障碍、使用1ml注射器注射时应按压，以防引起皮下出血。
来源：周村区人民医院
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