原创 经方阿超 中医经方阿超 2022-06-06 20:15 发表于广东
前言
医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案，目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。
初诊日期：1966年2月12日：干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1~2次，舌苔白厚腻，脉滑细。茯苓四钱，细辛二钱，五味子四钱，半夏五钱，炙甘草二钱，陈皮五钱，生姜三钱，杏仁三钱，桔梗三钱，枇杷叶三钱。
患者虽见大便溏稀，但未见精神困倦、脉弱等虚弱之象，当考虑为三阳病。未见“脉浮，头项强痛而恶寒”，排除太阳病。未见“胃家实”、“身热，汗自出，不恶寒反恶热”，排除阳明病。因此，六经辨证为少阳病。患者虽脉细，但未见任何虚象，可知津液、津血俱不虚。胡老在《辩证施治概论》述：“脉滑可主实证、热甚或妇女妊娠平脉”，此处显然为主实证，结合口干不思饮、大便溏稀、舌苔白厚腻可知水毒为害明矣。胸闷、嗳气、干咳均为水毒上冲所致。未见唇痿舌青、血症病史等，排除瘀毒。
根据患者上述症状表现以及分析所得病机，容易联想到《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》所言：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满；咳满即止，而复更渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水；水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”。
胡老选择的主方为苓甘五味姜辛夏杏汤，虽案中患者未见“呕与形肿”，但此处选择半夏、杏仁并非针对于此二症，当为止咳、降逆之用。在此基础上，胡老更据其临床经验加入枇杷叶增加止咳之力，桔梗针对咽喉症状，陈皮增强行气化痰之力。对于此案的方证而言，需要与半夏厚朴汤细细鉴别。半夏厚朴汤与苓甘五味姜辛汤两者区别主要在于水毒的程度，后者水毒程度更重。此案患者虽为干咳，但大便溏稀，可知水毒反映在该人体中不表现为痰，而以大便的形式表现出来，这也应该是胡老选择苓甘五味姜辛夏杏汤治疗的原因。另外，值得注意的是，苓甘五味姜辛汤的六经归属与《胡希恕病位类方解》中有些许出入。在该书中，胡老将苓甘五味姜辛列在了表证类方中，换句话说，即此方有一定的解表能力。但在此案中，我将患者六经辨证为少阳病，我想是不冲突的。对于苓甘五味姜辛汤、苓桂术甘汤、五苓散这类方子，有表证的时候他们可以解表，但是没有表证，单单用于祛水的话，按照胡老的体系则均会被归于少阳病中。另外，如果从病邪与人体抗争所反映出的抗邪趋势出发，干咳、大便溏稀均为向外、向上的抗邪趋势，也即太阳病的抗病趋势，从这个角度去认识，那么可以说此案六经辨证是太阳病。但是无论六经辨证是什么，在方证的落实上并无太大出入，因水毒是显而易见的，经文相应是唯一的。但是，能否选择到此方剂关键在于每个人对经文以及每个方子的病机理解，这是主观的。
