原创 微笑的胖虎 微笑的胖虎 2022-10-11 19:17 发表于北京
364.下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。
伤寒论第三百六十四条讲得是逆流挽舟法。逆流挽舟法不是仲景所创，而是喻嘉言所创。喻嘉言是明末清初之人，他精于伤寒论，把伤寒论研究得入木三分，他或许是，从桂枝加人参汤中悟出逆流挽舟法，亦或许是，像我一样从临床中所悟，所以，我们不能把逆流挽舟法归纳为伤寒论法，而应该把逆流挽舟法归纳为时方法。
第三百六十四条中的“下利清谷”指得是肠胃之气已不足，这里的肠胃之气指得是内有寒证，因为阳明多气多血，一旦“气和阳”损失之后，便会下利清谷，此时，人非常的虚也非常的弱，于此时此刻是不能发汗解表的，譬如不能用麻黄汤；但是这里不代表着他不能用羌活汤。我所言之的羌活汤，指得是一切带有羌活为主的方剂。因为羌活是升阳的，麻黄是发汗的，麻黄刺激心脏，有劫阴的弊端，而羌活有通行十二经，升阳达表的功效。
“汗出必胀满”这里张仲景用了一个“必”字，在东汉时期，刻一个字比在锦帛上写十个字都难，所以这里有必字，必然是必须会这样的意思。汗出必胀满，为什么汗出的时候会必胀满呢？因为阳气下陷于大肠，属于里证了，而你又强制的发表，这是，与表里治法所不合宜的。很多人在出汗时会腹胀，这是一种虚胀，指得是本自肠中之气转达向外升达而产生的症状，此类症状一般指得是虚胀。但凡，是汗出加腹胀，必定是虚胀，而且，此时的腹胀是腹部如敲鼓般的。针对于此，我们不应该使用发汗解表，而应该怎么着呢？应该补虚固里，这是传统的认识；但是喻嘉言呢，他创新地把通阳法和补法连接在一起，即荆防桂枝汤加人参，或言之是荆防败毒散加人参。一般在下利清谷之时，肾气已经损伤的不得了，所以这里会重用人参六十克以达到补固下焦，里壮则表壮，这是武二郎对潘金莲说的。故而不可攻表，亟宜补里，正好桂枝汤重用有止汗之效，又有通阳之能，所以说嘛，桂枝汤加人参汤亦能治疗此证，而且是严丝合缝的吻合。
很多人在下利清谷之时，妄用四逆汤，这是不对的。四逆汤有干姜、附子、炙甘草之三味组成。它有通阳之效，但无补固之能，亦无解表之效，故而，用四逆汤是不合时宜的。往往用四逆汤会导致胀上加胀、满上加满、汗上加汗。如果我们不看“不可攻表，汗出必胀满”这九个字时，使用着四逆汤是凑合的；但是有了这九个字，这就规定着不能使用四逆汤了。既然不能使用四逆汤了，那么，通脉四逆汤也就不合时宜了，那么，白通汤合不合时宜？亦不合时宜，为嘛此说呢？这里明确地表达了“不可攻表，汗出必胀满”这九个字，言外之意不可攻表，可解表；汗出必胀满，你得止汗。白通汤通阳发汗，显然这是不合时宜的方剂。所以这里正确的打开方式必定是桂枝加人参汤，或者是荆防败毒散加人参，亦或者是荆防桂枝汤加人参汤，不论怎么说，此处必定重用人参。而不宜用党参，汗出必胀满，在胀满之时，越用党参腹部越胀，而且党参没有纳气归元，入于肾脏之能，亦无解表之能。桂枝汤配合党参是不能够解决这个核心式矛盾的，但是，桂枝配合人参汤是能够解决这个矛盾的，所以有时候替代不是一个最佳选择，而是一个使自己趋向于不明所以，以致误导自己的选择。所以我们一定要遵循原方原量，而不宜妄自改动，以期廉价，所谓一分价格一分货。
很多人在面对于下利清谷之时，往往会辩证为少阴证，亦或者是辨证为厥阴证，其实这里既不是少阴证，又不是厥阴证，这里明确地告诉大家：“是气损证。”什么叫气损证？你可以吃一些巴豆，拉到你虚脱不已，连腰都直不起来，连腿都支楞不起来，难道，你能说这是少阴证吗？难道你能说这是厥阴证吗？我敢说，这绝对不是少阴证，也不是厥阴证，而是气损证。肠胃中多气多血，一旦下利清谷，便是气已损绝，气损绝之后，便会额头流出绝汗，何为绝汗？额头流出黄豆粒儿大小的汗珠，且淋漓不止，这叫绝汗，一般临死之人额头都会流出黄豆粒大小，如油般的汗珠子，这叫绝汗。何为绝汗？气绝津绝，以致血绝，这叫绝汗。所以当大家见到下利清谷之时，往往会下意识的辩证为少阴证，亦或者强迫地辩证为厥阴证，那么，我只能说你没有看后面那九个字，不可攻表，说明表已经虚的不能再虚了，可以说表中一点气儿都没了，只剩下那么一丝丝的里气了；汗出必胀满，指得是大汗，如油般、如瓢泼般不停地从额头流出绝汗，而下部又不停地腹泻，且腹部胀满异常，这就是里气待亡之相。针对于此，不能用四逆汤，亦不能用通脉四逆汤。
近代医家以个人己见，曰之：四逆汤可挽阳救命，这种情况是在个例中能见到的，但凡，见到汗出必胀满，且以绝汗、腹泻腹胀为主，基本上都是痢疾之兆，此痢疾，非彼痢疾，这是广义的。现今医家所处年代是矣盛世，故而无有见的痢疾之人，故而对汗出必胀满，不可攻表，下利清谷等证有所了解，故而使得今人，对于此条之解释，误认为是四逆汤证；亦或者误认为是通脉四逆汤证；亦或者误认为是白通汤证，这显然是管中窥豹、一孔之见，蕴于时代之盛，所产生的眼界短浅。下利清谷，腹泻不止之人，你不要给他通阳，通阳是不能够解决其核心式矛盾的，往往此时你给他一杯人参汤，它能够迅速地止泻愈病，这就是为什么要在很多老人在临死之时，给其喂服一些独参汤的原因了。
我们不能因为我们是一个伤寒论的爱好者，就把四逆汤奉为神剂，这是绝对论调者，这是不合于现实的揣度。四逆汤，它是以通待补，通的是阳，但是它不补气，你不能把四逆汤归纳为一个补气剂，它只是一个通阳破寒剂。如果你忘自尊大把它定义为以补为主的方剂，那么，我觉得你在救危扶困之时，必会被其所累，以致误伤人命。所以说我们在研究第三百六十四条之时，应该着重地使用人参类方剂，最好是人参类方剂加解表固表方剂。
既然明末清初的喻嘉言给了我们一个正确的打开方式，且其年代有这样的案例，且以多、以效为主，那么，我们为什么要闭门造车、重铸鱼肠呢？这里我们还应该着重地研究一下“攻”字，不可攻表，但是可以补表，自古以来补法和攻法是相对论，而不是单行车道，所以我们针对于这个“攻”字就可以做出补的结论来。由此可悟：“下利清谷,不可攻表【但可补表】,汗出必胀满【者，先救其里】，”既言之补表又言之补固于里，那末，此类方剂莫外乎人参类方剂了，又既言之，有表证，又有汗证、又有胀证、又有满证，那么舍桂枝加人参汤之外无谁了！
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