滟姐 医道正己 2022-10-13 06:01 发表于四川
三一：服“桂枝汤”，或下之，仍头项强痛。翕翕发热、无汗，心下满，微痛，小便不利者，“桂枝去桂加茯苓白术汤”主之。
这个三十一条，如果是你吃了桂枝汤，或者是病人有便秘的现象你又攻下了，吃完以后呢，还是有强痛，还是有这种现象，而且呢小便不利，心下满。心下呢指的是，画图肚脐在这边，肋骨，这个是心脏，一般来说心下指的是胃的地方，指的是胃的所在这个地方。如果说吃完这个药以后，病人呢心下还是胀满，而且呢有微痛，胃里面有微痛，小便不利，桂枝汤去桂加白术茯苓。首先诸位要了解，什么是白术？白术在经方里面，在《神农本草经》里面张仲景用得很多，它是祛湿。辨症的时候，我们为什么要知道这个人是风、寒、湿，因为我们知道这个人有风有寒有湿的时候，我们会加去风去寒祛湿的药，和在一起的时候，风寒湿就可以同时把他治好。我们为什么要知道这个有湿？原因就在帮助我们处方上面。这个症状就是病人本身就有中湿，中焦湿。平常呢肠胃里面有湿比较盛的人，你如果说桂枝汤下去以后，你发汗发掉了，肠胃里面因为比较粘稠，津液比较多，这个时候呢肚子里面还会微痛，因为你（发汗）会动到这个湿了。这都是服桂枝汤的一种变症。我们如何知道这个人平素就湿很盛的人？舌苔。舌苔拿出来看你的时候舌苔很厚，我们就知道他湿很盛。还有肚子比较大一点，也是湿比较盛。大便比较粘稠一点，也是湿比较盛。遇到中焦有湿热的病人，你桂枝汤下去的时候，没有办法利用桂枝汤的发表的药把病完全去掉，就会产生这种现象，“心下满，微痛，小便不利者”。那白术加进去就是祛湿。为什么要加茯苓呢？茯苓是把这个湿从小便导掉。所以茯苓呢能够利水。所以祛湿跟利水的药，两个加在一起，才有办法把这个湿从小便导掉。因为湿在中焦，下去以后呢，如果胃有痛的时候，我们要把桂枝拿掉，桂枝对胃比较不好。我们就把桂枝拿掉。把桂枝汤的桂枝拿掉，因为胃里面微痛，心下有痛。里面桂枝拿掉以后加了茯苓跟白术，就可以把这个症状同时去掉。如果病人有人来告诉你，老师，吃了你的药以后呢胃很难过，小便呢滴滴答答的，小便就不是很顺利，这时候我们知道这个人有湿了。好，我给你换一个方子，把桂枝拿掉，只用开白芍，加上白术茯苓就可以了。这个“家”字是错误的，要改一下“加”。我们用到白术跟茯苓的时候注意一下，白术和茯苓是不是等量？等量在用。你如果是“三两”把它换成“三钱”，这倒无所谓哈。正常我前面讲过是二点多钱，你用三钱就可以。那这个八碗水煮成三碗，也是吃一碗，小便利则愈。因为你前面桂枝汤已经吃了，表已经去掉了，中焦还有湿在那边。也就是有些病并没有完全去掉，这个时候，我们再换一个方子给他。所以讲到三十一条我们知道，什么时候我们要把白芍拿掉？什么时候要把桂枝拿掉？这个就是要把桂枝拿掉的时候，因为胃里面不舒服，心下满嘛。那白芍拿掉是有胸满的时候我们要把白芍抽掉。好，这个是桂枝跟白芍的加减。三二：“伤寒”，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，反与“桂枝汤”以攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，脚挛急，作“甘草干姜汤”与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作“芍药甘草汤”与之，其脚得伸。若胃气不和，谵语者，少与“调胃承气汤”。
这个地方呢，这个条辨啊，“伤寒”，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，反欲“桂枝汤”以攻其表，此误也，得之变厥，咽中干，烦躁，当病人有“自汗”，这里意思就是说，明明是伤寒，伤寒是无汗的，伤寒是没有汗而且身痛，体重，节痛哈。现在有“伤寒”病人会恶寒，但是有流汗，小便是数，心烦，这种清醒呢不是桂枝汤症，桂枝汤症必须要有怕风、出汗，有点发热。有汗发热哈。他这种是有恶寒的现象。不是桂枝汤症，那你开桂枝汤呢来攻它的表，吃下去以后呢，因为你开错处方，“得之便厥”。这个“厥”你不要担心，不要说，“老师，这个吃了昏倒啊。这个危不危险”，所以桂枝汤就不敢用。没有关系，就算你误用了，不该发汗的时候你发汗掉了，这个时候造成呢，第一个，喉咙里面很干燥。烦躁，有没有？吐逆，这个时候就是津液，肺里面的胸阳不够了。喉咙里面干是肺里面的津液不够了。这个甘草干姜汤是简单又好用的一个处方。炙甘草，还有干姜。干姜呢这个在肺，干姜是非常温热的药。温性的药，它能够把肺阳强起来。炙甘草能够强心阳。所以我们当加重炙甘草的量一直加，加，加，加到五钱六钱一两上去的时候，当你越重的时候心脏的力量越强。甘草本身是甜味的本来应该是入脾的。蜂蜜炒过以后变成炙过了，炙过甘草以后这个厚味，炒过以后带苦味有厚味，入心脏。这两个（炙甘草和干姜）配在一起后，强心跟强肺，脾臓在中间，所以我们在《难经》里面我们在介绍泻南补北的时候，一样，当我们在强心跟强肺的时候，所以脾脏的功能也会强起来。所以甘草干姜汤是一个救逆的状况。专门是用在误给桂枝汤产生误汗了以后病人会有喉咙里面干肺里面的津液不够了烦躁吐逆的现象。这个时候呢，我们就用甘草干姜汤。谵语呢，脚挛急，抽筋有没有？脚抽筋起来，都是津液不够。因为你发汗发太过了，那甘草干姜汤是阳药，当心肺的阳一受到炙甘草和干姜以后，阳会回复，恢复过来。如果恢复过来以后，这个厥症，喉咙干啊，脚抽筋啊就没有了，那就好了嘛。那脚温者，更作“芍药甘草汤”与之，脚得伸。胃气不合及谵语者，少与“调胃承气汤”。这里讲到一个健康的标准，脚是温的，手是温的。正常人呢一年四季头面是冷的，手脚是温热的。正常人。所以你自己可以感觉得到这个是正常人。如果说你去检查一个病人，你可以一只手握她的手掌心，另一只手摸她的额头，额头是冷的，手掌心是热的，常态，这是正常。额头是热的，手脚是冷的，这就是非常态。当你用了甘草干姜汤以后，脚热起来了，代表阳回复了。阳回复的时候为什么要用芍药甘草汤？因为芍药是补阴的药，是补津液的药就是说，虽然阳气回来了，但是你津液里面血脉里面的这个阴还是不够，所以我们会用到芍药甘草汤。用了芍药甘草汤以后，他的津液回来了，脚就可以伸展起来。很多病人脚会抽筋，脚会回缩，是里寒很盛的时候，我们都要靠芍药甘草。静脉瘤。女孩子太太们腿生静脉（指鼓起来的）的时候就是要靠芍药。但是你用的芍药呢如果说五钱，这个炙甘草五钱，这两个要等量，用的等量。那够不够呢？不够。要用炙甘草，炙甘草会强到心阳嘛。如果你用五钱，五钱不够，你是用螳螂去推车，如果你用同样的药，你用到一两的时候，哇，力量就来了。所以处方有时候是对的，但是剂量不够的时候你看不到效果。所以，从这个处方这个条辨里面我们可以知道，让脚的循环回来的时候，我们必须要重用白芍。所以女孩子呢，你们如果觉得脚的静脉瘤静脉不太好看，回家可以多多吃吃芍药甘草汤。你吃芍药甘草汤的时候，你说老师我用粉剂。效果不好。用汤剂，汤者荡也，扫荡的力量。西医说的脚的静脉里有淤血块堵到，发这个淤血块很容易回流到心脏造成心脏病，他就叫病人吃阿司匹林啊，吃老鼠药。中医的观念里面呢，我们不需要去照X光什么检查看看里面到底有没有瘀血，不需要，中医的寒热辨症。中医的寒热，两个字，你看厉不厉害？画图，我们心脏在这边，到两个脚，脚离心脏最远的，有没有人反对？没有人反对。那当心脏有问题的时候，第一个出现就是在脚上面，初证的时候，初期的时候。所以心脏有问题的时候，脚是凉的，冷的。因为最远嘛。我常常利用这个观念，我们怎么知道腿里面，动脉，静脉里面有没有瘀血在里面？很简单。脚是冷冰的都会有瘀血。那，举例，比如我们去冰州，或者是大陆的东北，那冰天雪地里面，那你说去河里面拿一碗水，河里面的水都结冰啦。所以说，大家一个观念是说，天气冷的时候，温度很低的时候会让液体变成固体，大家没有话讲嘛哈。有没有人反对？反对的话回去commen sense 学一下。所以是冷的造成能够让液体变成固体。那你的脚是冷的，冷冰的，那脚里面的血管就像地球上的河流在冬天的地方，是结冰的。所以你的脚是冷的，这冷是造成淤血块的主因。制造淤血块的主因。因为它会让血里面的，血里面本来是液体嘛，变成固体。所以，造成脚里面有瘀血快堵到是因为脚冷。脚为什么是冷？因为是心脏的力量不够，搏动的力量不够，所以心脏的热没有办法导到手脚尖去。那西方医学呢在治疗感冒的时候，不吃桂枝汤葛根汤，他们不了解嘛，感冒吃抗生素，吃下去以后把心脏伤到。心脏伤到以后，心脏产生的热就没有办法到脚这边，所以脚是冷的。所以，你只要问，我们今天不要说是中西医，不要去有这个隔阂，我们今天做一个正常的病人，我们怎么样知道药对我有效？你吃下去以后手脚开始热，对了，吃对了。如果吃下去以后手脚是越吃越冷，代表你错了。要换处方了。这就是一个基本的概念。所以当你脚是冷的时候，如果你用芍药甘草汤下去了以后这脚会热起来，你炙甘草重用啊，心脏热起来，白芍呢可以让血液循环回来。脚一热起来以后温度的力量就可以把累积在脚上的淤血块化掉。所以中医活血化瘀的是这样来的。所以白芍能够化瘀，为什么？是因为靠炙甘草，因为很热。热度到了，就可以把淤血块化掉。就好像冰块遇到热融化掉也是一样的道理。这就是中医的寒热的辨证。那我们的四逆。中医的四逆很好玩，画图，这是腿，膝盖在这边，如果说你的脚冷哈，冷到膝盖为止。这个是极，到顶了。如果刚开始是脚冷，上面还是热的，瘀血进入这边的时候因为热它会化掉，所以就算你有瘀血，也不会马上发病。所以你脚冷可能很长一段时间你不会发心脏病。因为瘀血在这（脚）边到这（腿）边就融化掉了嘛。因为你热这边还有，所以这叫“手脚冰冷”。到经方的时候他脚“手足冷”。那为什么叫四逆？四逆就说对不起，不是从脚趾头到脚踝裸了，是从脚趾头到膝盖头了，是从手指头到手肘了，而不是从手指头到手掌。如果从手指尖到手掌这边就叫手脚冰冷。张仲景就说手脚冰冷。那如果是四逆的话就代表说已经到手肘了，当你到了手肘这个阶段，可能因为后面血管比较大或者怎么样，这时候瘀血快到心脏的速度比较快。这个就会造成心脏病。就叫做四逆。我们现在懂啊，可是你要教病人懂。病人就会说，医生啦，我吃你的药，原来是冷到膝盖，现在冷到脚踝裸，代表进步了。对不对？你还不用去摸脉啊。病情在进步还是在退步病人就会知道。如果每个人都晓得都知道这样的话，自己去感知就可以知道，这样就可以预防心脏病啦。芍药甘草汤就可以。后面还有芍药甘草附子汤。都很好。很多人呢，他们不了解，做了EK机或者STRESSTEST，必须要你发心脏病的时候才查到你有心脏病，所以很多人就死在EK机上。
有个病人就这样啊，早上的时候，我们在临床三个病人，39,41,42，三个病人啊，是个team啊，三个博士，07年呢，早上的时候，第一个就是39这个病人，心脏痛，胸痛，跑到我们那边（西医院），挂急诊，他说医生，我有心脏病，医生说，“你怎么知道你有心脏病？”好，做EK机还是STRESSTEST，昨晚以后，“你很好，心脏很好。”把他赶回家。回到家以后他一直在忍啊，忍啊，忍到晚上受不了了，越来越严重，然后脸色都变了，呼吸都呼不过来了，开车子回到同一家医院去，同一家医院同一个人啊，进去的时候脸色都变了，因为缺氧啊，发心脏病，这个医生看到他不对啦，人的脸色都变成这样子，赶快，同一天的事情啊，就把他放在EK机上面去查，查出来说，“哎，你真的发心脏病了，的确有心脏病”。病人就很火啊，在台子上就说，“我早上就告诉你了我要发心脏病了，你不相信，害我现在又跑一趟”，然后讲完以后，断气了。死掉了。隔一个月，另一个又发生同样的事情死掉了。所以，心脏病，可不可以预先知道？可以预先知道。那可不可以预防？当然可以预防。芍药甘草汤就是很好的一个处方。那你说“老师，我们再用附子可不可以？”当然可以啊。后面就会有芍药甘草附子汤，张仲景。我们北派的经方家呢，不会去说，老师，活血化瘀的药很多啊，我们有三七、丹皮、桃仁、红花，很多活血化瘀的药，我们先把瘀血去掉。张仲景说，热就把瘀血去掉了，根本不需要再加其他的药啊。芍药甘草汤。所以我常常跟人家讲，脚热的人，足温者没有心脏病。脚温的人。那如何脚温？还必须吃中药才会脚温。吃西药脚不会温。西药应急非常好。所以西医的急诊非常好，还有牙科都非常好。西医有必要，急诊的经验很多，比中医多很多。这里呢，吃了芍药甘草汤以后，会阴津回头，温度回来了，津液也回来了。阴阳都回来了，所以脚可以伸展。前面呢是发汗发太过啦，误给桂枝汤了就变成这样子。你误给桂枝汤，有一种情形是得到芍药甘草汤症，还有一种情形就是把胃里面的津液给发散掉了。胃里面津液发散掉的时候，这个人本来不该吃桂枝汤，结果你给他桂枝汤吃了，结果呢胃里面津液没有了，干涸了，因为桂枝汤发汗了，不应该发汗去发汗。那我们怎么知道津液没了？很简单，胃气不和，胃里面很难过，同时有谵语。因为食物里面本来有一定的水分，结果不该吃桂枝汤的时候，桂枝汤一下去，水分一发散掉，结果食物很干，就堵在里面。画图，大概堵在这一段（十二指肠），那临床上在腹诊的时候，所谓腹诊，就是在腹部来按诊的时候，我们可以看到下脘建里这一带，中脘建里肚脐这一段有压痛点，任脉的中脘穴到神阙中间这一段呢有压痛，有压痛点。这一段有压痛点的时候我们开的是调胃承气汤。我们有调胃承气有小承气有大承气，这里呢，先介绍到调胃承气。不要太多，一点点。少与调胃承气就可以了，不要给他太多，我们把肠子里面清一下就可以。
