(四)薄厥、大厥、暴厥、尸厥
薄厥、大厥、暴厥及尸厥都是一类突然间出现昏不知人病候的厥证,《内经》对其病机、病候有如下论述:
阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。有伤于筋,纵,其若不容。(《素问·生气通天论》)
血之与气并走干上,则为大厥。厥则暴死,气复返则生,不返则死。(《素问·调经论》)邪客于手足少阴太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中,上络左角。五络俱竭,令人身脉皆动,而形无知也,其状若尸,或曰尸厥。(《素问·缪刺论》)脉至如喘,名曰暴厥。暴厥者不知与人言。(《素问·大奇论》)
薄厥与大厥、暴厥都是突然间神志丧失,昏迷不语为主要病候,实际是对同一病证的不同称谓,“薄”言其气逆血薄,“大”则言其病势之甚、“暴”则言其病势急暴。其病常因受到剧烈情志刺激,特别是过度忿怒而引起,即经文所言“大怒则形气绝”者。盖因怒则伤肝,肝气亢逆,血随气升,搏结于上,遏阻清窍而致暴死不知人。如果上逆之气血能够下降,则病情可望缓解,即"气复返则生,不返则死"。但由于肝气亢逆,肝血失养,故一些患者醒后可能出现“有伤于筋,纵,其若不容”的偏瘫后遗症。至于尸厥,虽然亦是以突然神昏不语为主要病候,与大厥病情相似,但据《缪刺论》所言,是因为分布于头部的“五络俱竭”,气血不能濡养清窍而致,故虽然亦是暴死不知人而“其状若尸”,其病机与薄厥、大厥的气逆血涌、头部气血郁阻之实证不同。
要之,厥证以阴阳气血逆乱为主要病机,其寒厥、热厥以阳虚阴盛和阳盛阴虚为病机之不同,而以手足冰凉和灼热为病候特点,故其所包括的具体病证较广,煎厥、薄厥、大厥、尸厥以至六经厥证都可归属其范畴,但其病情有轻重缓急,轻缓者可因肾阳亏虚而仅现手足冰凉,或肾阴亏损而现五心烦热:急重者则如上述出现"暴不知人"的各种厥证,病情差异其大。而神昏“暴死”之厥,除煎厥为阴阳离决、尸厥头脑失去气血濡养者外,薄厥、大厥等证则为气逆血涌而致,属于实证者为多,临床上必须善加鉴别。
由于本证危重者多有神昏不语,部分患者亦可遗下偏瘫的后遗症,故一些医家常将之与中风证类同并论,张景岳反对这种厥逆与中风两证混同的见解,其于《景岳全书·卷十一厥逆》中强调:"厥逆之证,危证也。盖厥者,绝也;逆者,乱也;即气血败乱之谓也。……观《内经》之论已极明显,奈何后人犹不能察,凡遇此证,则悉认之为中风,竟不知厥逆为何病而通作风治,害孰甚焉!余深悲之。”确实,厥证与中风为不同证候,不仅手足寒热的一般热厥、寒厥证非中风之可同语,即如尸厥、大厥等出现暴不知人病候者,亦包括因剧烈疼痛、后世所言之客忤,以及西医所称为癔病性昏厥、脑贫血性昏厥等多种以突然昏厥为主要病候的疾病,均不能以中风名之。应该说,《内经》所论的具有暴不知人病候的厥证,包括一类以
此病候命名的多种疾病,即后世称为"昏默"者。而中风类中风则是以病机命名的病证但亦常有神识昏迷的病候。然而在《内经)时期,对于中风(类中风)尚未有明确认识和命名,故此类病证亦常归属殷证范畴,如所论煎厥、薄厥两证,则与后世所言的中风脱证、闭方合若符节。明确威证与中风的不同命名立意,以及其间的包含关系,既可以吸收张景岳论正确之处,又不为其说所图。
另外《内经》尚论及风厥一证:
有病身热,汗出烦满,烦满不为汗解,此为何病?歧伯日:汗出而身热者,风也;汗出烦满不解者,厥也,病名风厥。(《秦问・评热病论》)
人之善满风厥漉汗者,何以候之?少角日:肉不坚,理疏,则善病风。《灵枢变》)
所言乃因感受风热以后,卫气开阖失常而致的以出汗为主要病候的病证,如果要米之归人厥证范畴,则可归属热殿证,为热(手足心热)而菲见汗出多者,但后世一般将归人汗证而少用这一病名。至于十二经殿证,虽然(素间・论)、《灵枢・经脉)等简多有论述,但都是由于各经脉经气逆乱而出现的一些病候的集合,其病名后世亦少提及运用。概官之,从《内经)》所论内容看,殿证大致可分三类:一是由于阴阳气机逆乱引起的寒殷、热厥,主要属于内科杂病,其中特别是热厥证,与《伤寒论》所言的外感热病热甚致的病机、病候有较大差异;一类是气血逆乱、气机阻绝的欧证,如薄胀、大服等,以突发性神志丧失或昏乱为主要病候(煎豚亦为突发性神志丧失,但属阴阳离决的危重病证);再一类是经脉经气道乱而出现的各种相应病变。其中前两类颜证的论述,对后世内科临床都颇有启发、指导作用。
《史记・翩鹊仓公列传):"故济北王阿母自官足热而,臣意告之日:热殿也。则刺其足心各三所,案(按)之无出血,病旋已,病得之饮酒大醉。"
按本例热厌证,仓公论其病为"得之饮酒大碑",所论正与(素间・殿论)同,计剩足心而"按之无出血"(补法),亦与(秦问・厥论)"阴脉者集于足下而聚于是心"之说相符。
《临证指南医案・酱七疼殿):"玉,四一。经云;烦劳则张,精绝,辟积于夏,令人煎顺。夫劳动气驰张,则阴精不司峦其阳,虽有若无,故日绝。积之既久,遥夏季阳正开泄,五志火动风生,若煎者然,斯为晕殷耳。治法以清心益肾,使肝胆相火、内风不为晕起。然必薄滋味静养为稳。连翘心元多心、竹叶心,知母、细生地、白芍。"
按叶氏根据(内经)理论,以本例有"劳动阳气驰张,则阳精不司梦其阳"病机,加之病发夏季,故诊为旗顾证,病虽精亏阳亢,但来至阴阳离决,故尚属可治,而治之之法,亦为清心温肾、滋阴潘阳以防阳气亢趋,阴精暴脱,颐符经旨。
《柳选四家医案环溪草堂医案神志门》:“寡居十载,愁惕苦心,牙龈出血,有时若痫,其病已久。兹一月前,猝遭惊恐,遂神糊语乱,口吐鲜血,腹胀不食,两脉模糊,难以捉摸。此乃惊动肝阳,神魂扰乱,血随气逆,是即薄厥之属,今两足常冷,阳升于上,急以介类潜阳,重以镇怯,冀其厥止再商。川连(吴萸炒)、牡蛎、阿胶、茯神、枣仁、羚羊角、龙骨、茜草炭、紫石英、代赭石、白芍、金箔。再诊:风阳稍息神志未安,仍从前法增损。川连(吴萸炒)、石决明、牡蛎、茯神、龙骨、远志、羚羊角、紫石英、阿胶、枣仁、白芍、橘红、金箔,另,朱砂安神丸三钱。”
按 本例因“惊动肝阳,神魂扰乱,血随气升”,故王旭高氏诊为薄厥。其病虽未至暴不知人,但病已一月,气血大伤而阳升于上,病势颇为危笃,王氏以重镇潜阳、安神定怯为治,柳宝诒谓其“病深且久,病气内涉于脏,实难取效。但就病论治,随证用药,已能处处熨帖。”评价颇高。
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