这是一个25岁的女性患者，安徽人。
患者主诉：反复咯血半年余。
现病史：
1.2016年7月15日无诱因出现咯血，为鲜红色伴暗红色血块，量不多约20ml，无发热、咳黄痰、胸痛、盗汗等不适。当地医院抗感染治疗后好转。之后多次咯血，每次量不多，为10～20ml。
2.2016年8月29日再次咯血，当地胸部CT示“两下肺斑片状密度增高影，边缘模糊，伴局部实变表现，右下肺明显，纵隔淋巴结不大”。诊断肺炎予抗感染和对症处理后好转。
3.2016年10月6日又出现少量咯血，胸部CT示“两肺下叶磨玻璃影，考虑炎症或肺泡出血，左肺上叶下舌段少许慢性炎症”。予头孢抗感染治疗1周余，复查CT示两肺炎症基本吸收。
4.2016年11月10日无明显诱因下再次咯血。
这个病例应该怎么来分析呢？
乍一看没有头绪，患者只有周期性咳血，没有发热、盗汗、乏力、消瘦这些消耗症状，也没有发热、咳痰。
也就是说除了周期性咳血以外，患者平时都很正常。
患者多次检查，都没有找出病因，只能诊断为肺炎，按肺部感染予抗生素治疗。
那么有效吗？无效。
常见的咳血有哪些原因呢？换句话说，当病人出现咳血的时候，我们应该往哪方面来考虑？
1.支气管扩张：
这是反复咯血最常见的原因，同时会可伴有发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，CT可见柱状或囊状支气管扩张。但这个患者无发热、咳痰症状，可以排除此病。
2.肺部感染性疾病：
以反复咯血为主要表现的慢性肺部感染，包括肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病等，常伴咳嗽咳痰、发热盗汗，炎症标记物升高等表现，这个患者咳嗽咳痰不明显，外周血嗜酸性粒细胞不高，所以也不考虑此诊断。
3.风湿性疾病累及肺脏：
患者是青年女性，要考虑风湿性疾病可能，发病会伴有发热、关节痛、水肿这些多系统损伤症状，但本例以反复咳血为主症，并不伴有发热、关节痛、小便不利这些症状，所以也不支持此诊断。
4. 遗传性毛细血管扩张、动静脉畸形、肺小血管瘤这些临床上的少见疾病也会导致反复咳血。但患者病变处支气管动脉造影未见血管畸形等病变，所以暂不考虑。
当你排除所有的可能性，剩下的最后一个，即使再不可能也是真相。
这话是福尔摩斯说的，但放到临床上同样适合。
剩下的是哪一个呢？
肺部子宫内膜异位症：
患者正值育龄期，反复咯血，每月发作一次，没有明显伴随症状，反复双下肺病灶，部位相对固定，咯血停止后CT证实病灶可吸收，且CT无支扩，支气管镜正常，支气管动脉造影未见血管畸形，考虑肺部子宫内膜异位症可能最大。
进一步追问病史：13岁月经初潮，周期不规律，21～35天行经一次，持续4～6天，偶有痛经，末次月经为2016年12月16日；怀孕4次，生产2次，2012年4月、2015年4月分别顺产1女1子；2012年9月、2015年11月分别人工流产及刮宫1次。本次为刮宫后6月出现咯血。咯血约每月1次，与月经关系密切，多于行经后出现。
这也坐实患者就是子宫内膜异位了，只不过这是一种极其罕见的盆腔外子宫内膜异位。这个病多发于育龄期女性，且多有人工流产史，主要表现为与月经周期相关的反复咯血。
子宫内膜正常是在子宫里，每次经期脱落，当子宫内膜不好好在子宫呆着，跑到其他地方去了，就是子宫内膜异位。
大部分子宫内膜异位都在盆腔里发生，特别是卵巢，占80%，咱们平时说的巧克力囊肿，指的就是子宫内膜异位到卵巢了。
但除此之外，输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、鼻腔、肠道、皮肤都可能有异位内膜生长。
临床上有些女性患者，子宫内膜居然会异位到胳膊肘和大腿上，一到经期，胳膊肘和大腿局部就发红、紫癜，经期结束就消失了；还有些女孩子经期流鼻血、便血，这些也要考虑是子宫内膜异位。
那么出现哪些症状的时候就要考虑是子宫内膜异位呢？
1、痛经：这种痛经并不是渐进性的加重。之前经期都没有腹痛，从某一次开始出现痛经，之后每次经期都腹痛，月经前、月经时、月经后都有可能发生。
2、月经过多：当子宫内膜跑到子宫平滑肌里去的时候，咱们叫子宫肌腺瘤，这种情况月经量会增多，经期延长。多数会伴有痛经。
3、经期大便性状改变，经期出现大便排便疼痛困难，或者是腹泻，大便次数增多，经期结束症状消失。这是个人认为最有价值的诊断依据。只要是经期出现排便异常，经期过后就恢复正常，首先考虑的就是子宫内膜异位。
4、不孕，这个并不是症状，但至少有40%的女性患者不孕是由子宫内膜异位引起的。另外习惯性流产也与子宫内膜异位有很大关系。
5、周期性的小肚子不舒服，不一定是小腹痛，可能是经期腰酸、小肚子坠胀这些感觉，特别是早期和轻症子宫内膜异位会伴有此证，但往往不作为诊断依据。
再来说如何治疗，现代医学会用抑制雌激素分泌的药物，不让子宫内膜增厚充血，让子宫内膜萎缩掉，也就无法异位跑到其他地方去了。但这些药物副作用都比较大。
第二就是手术，特别是重症异位，异位的子宫内膜跟其他组织粘连长到一块去了，那么就需要手术剥离异位病灶。这个是必要的，一些重症患者，异位病灶已经纤维瘢痕化了，没有生理活性了，那么药物很难起效，药物只能对活的生理组织起效。
再说中医上如何治疗。个人认为这个病与卵巢子宫的血液循环障碍有关。局部的血液黏度增高，血液循环不畅，子宫内膜不能正常脱落。
那么病因第一是有流产史，第二是受凉。其实受凉才是主要原因，但这一点并不为现代医学所重视。
很多患者都是年轻女性，并没有人工流产史，追问病史多数都有经期不注意保暖，贪食寒凉，种种因素叠加起来导致盆腔血液循环障碍。
具体治疗要根据临床症候辩证施治，但总得原则以活血逐淤为主。
桃仁、红花、赤芍、血竭、当归、丹参、川芎都可以使用，但个人还是习用三棱和莪术，之前咱们专门讲过一期，这里不作赘述。
这期节目的意义并不在于如何治疗，更多的是大家看了这篇文章，如果有这些症状，之前没有诊断出来，现在明白症结在子宫内膜异位，病机是盆腔血液循环受阻，把病因病机搞清楚了，才能谈得上治疗。
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